急性心肌梗死急诊教学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性心肌梗死,（,acute myocardial infarction,AMI,）,急性心肌梗死（acute myocardial infar,定义,是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，冠,状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。,定义是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉供血,稳定斑块 不稳定斑块,稳定斑块,4,4,病理,冠状动脉病变：,前降支闭塞,左室前壁、心尖、下侧壁、前,间隔、二尖瓣前乳头肌梗死,左回旋支闭塞,心室高侧壁、下壁、左心房,梗死，可累及房室结,右冠状动脉闭塞,下壁、后壁或右心室梗,死，可累及窦房结、房室结,5,病理冠状动脉病变：5,心肌病变,ST,段抬高性心肌梗死,STEMI,非,ST,段抬高性心肌梗死,NSTEMI,6,心肌病变6,临床表现,先兆（,50-81.2%,有前驱症状）：,1,、初发型心绞痛,2,、恶化型心绞痛,3,、变异型心绞痛,4,、假性正常化,7,临床表现先兆（50-81.2%有前驱症状）：7,症状：,疼痛,：性质、部位，硝酸甘油不缓解，伴濒死感。部分表现为上腹部疼痛、放散至上颌、颈部。,全身症状：,发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快。,胃肠道症状：,恶心、呕吐、呃逆。,心律失常：,短阵室速（,R on T,室颤）、传导阻滞,低血压和休克,心力衰竭,8,症状：8,体征：,心脏轻,-,中度增大,心律不齐,心率快或慢,心音减弱,奔马律,心脏杂音,心包摩擦音,血压变化,9,体征：9,【,实验室和其他检查,】,一、心电图,1,、特征性改变：,ST,段弓背向上抬高；,病理性,Q,波；,T,波倒置。,【实验室和其他检查】,2,、动态演变：,数,h,内：,T,波高尖；,数,h,后：,ST,与,T,波融合形成弓背向上抬高；,数,h,数天：,病理性,Q,波；,数天,2,周：,ST,段降至基线，,T,波双向或倒置，继之加深；,数周,数月：,T,波倒置或直立。,2、动态演变：,3,、定位诊断,。前间壁：,V1,、,V2,、,V3,。前壁：,V3,、,V4,、（,V5,）,。前侧壁：,V5,、,V6,、,V7,。高侧壁：,I,、,avL,。广泛前壁：,V1V5,也可波及,I,、,aVL,。下壁：,II,、,III,、,avF,。后壁：,V7,、,V8,、,V9,右室：,V3R,、,V4R,、,V5R,3、定位诊断,二、,.,血清心肌酶：,升高时间 高峰时间 降至正常,肌酸磷酸肌酶,(CK)6h 24h 23d,谷草转氨酶,(GOT)612h 12d 36d,乳酸脱氢酶,(LDH)810h 23d 12w,二、.血清心肌酶：,同功酶：,CKMM,、,MB,、,BB,，,MB,特异性最高。,LDHLDH15,，,LDH1,特异性最高。,正常：,LDH2LDH1,，,心梗时：,LDH1LDH2,肌钙蛋白,T,、肌钙蛋白,I,、血清肌凝蛋白轻链亦是反应,AMI,的 指标。,同功酶：,四、超声心动图：,室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。,五、其他检查,WBC,；血沉：病后,12,天出现，持续,13,周。,四、超声心动图：,【,诊断,】,心脏生化标志物,(cTnT),水平升高和,(,或,),降低超过参考值上限,99,百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一,:,缺血症状,;,ECG,提示新发缺血性改变,新发,ST-T,改变或新发左束支传导阻滞,(LBBB;,ECG,提示病理性,Q,波形成,;,影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。,【诊断】,【,并发症,】,1,、,乳头肌功能失调或断裂：,2,、,心脏破裂：,心室游离壁破裂：,心室间隔穿孔：,【并发症】,3,、室壁瘤（膨胀瘤）：,心界增大；,ST,段持续性抬高；,易发生心力衰竭、心律失常、栓塞、心绞痛；,超声、放射性核素、心室造影有助于诊断。,4,、心肌梗死后综合征：,3、室壁瘤（膨胀瘤）：,【,治疗,】,一、监护和一般治疗：,1,、监护：,2,、卧床休息：体力和精神。,3,、吸氧：,4,、饮食：,5,、大小便通畅：,【治疗】,二,.,止痛：,1,、哌替啶：,50100 mg,，,im;,吗啡：,5,10 mg,，,ih,。,2,、硝酸甘油,(0.30.6mg),、硝酸异山梨醇,(5,10mg),含化或静脉滴注。,二.止痛：,三,.,再灌注心肌：,1,、溶栓疗法：,（,1,）适应证：,持续性胸痛,30min;,相邻,2,个或,3,个以上导联,ST,段抬高,2mm,；,发病,6h;,年龄,70,岁。,溶栓：适应症：,1,、两个或两个以上相邻导联,ST,段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间,12,小时，患者年龄,75,岁，经慎重权衡利弊后仍可考虑。,3,、,ST,段抬高的心肌梗死，发病已达,12-24,小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛,ST,段抬高仍可考虑。,三.再灌注心肌：,（,2,）溶栓药物,尿激酶,链激酶,组织型纤溶酶原激活剂,（,3,）方法：,静脉内溶栓；,冠状动脉内溶栓：,（,4,）禁忌证：,年龄,70,岁；,有出血倾向；,（2）溶栓药物,但因为溶栓后极高再发堵塞率，以及出血并发症多，目前不再推荐溶栓。（除非无,PCI,条件）,但因为溶栓后极高再发堵塞率，以及出血并发症多，目前不再推荐溶,2,、经皮腔内冠状动脉成形术,(PCI,时代,);,3,、冠状动脉搭桥术,;,急诊,PCI,适应症,ST,段抬高性心肌梗死 发病时间,24,小时或,NSTEMI,疼痛持续不缓解，血压、心率等生命体征不稳定,急诊PCI适应症ST段抬高性心肌梗死 发病时间24小时或,术前准备,备皮,碘过敏试验,左上肢留置套管针,遵医嘱抽取相关化验检查,练习床上排便,做好心理护理，减轻病人,的紧张情绪。,术前准备备皮,术后护理,大量饮水,/,静脉补液（水化）：预防造影剂相关性肾病,术后伤口：压力止血器（桡动脉）,6,小时候去除。,24,小时桡关节避免活动。,注意症状体征。警惕术后支架再堵。,术后药物服用：如无特殊临床情况阿司匹林终生，波利维至少一年,术后护理大量饮水/静脉补液（水化）：预防造影剂相关性肾病,药物治疗,A aspirin,抗血小板聚集（或氯吡格雷）,anti-anginals,抗心绞痛，硝酸酯类药物,B beta-blocker,预防心律失常，减轻心脏 负荷等,blood pressure,控制好血压,药物治疗A aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）,C cholesterol lowing,控制血脂水平,cigarettes quiting,戒烟,D diet control,控制饮食,diabetes treatment,治疗糖尿病,E education,普及有关冠心病的教育，包括患者及家属,exercise,鼓励有计划的、适当的运动锻炼,C cholesterol lowing 控制血,30,谢谢,30谢谢,