肺栓塞的CTA表现

,*,单击此处编辑母版文本样式,单击此处编辑母版文本样式,单击此处编辑母版标题样式,肺动脉栓塞的,CTA,表现,郑大一附院放射科,董军强 博士,肺动脉栓塞,(pulmonary embolism,PE),内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,机制,血流停滞,血液高凝状态,血管壁损伤,病因学,血栓栓塞,脂肪栓塞,羊水栓塞,空气栓塞,异物栓塞,肿瘤栓塞,血栓形成,下肢和骨盆的深静脉，很少来源于上肢、头和颈部静脉,创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的凝血机制亢进等,心脏病,各类心脏病，合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高,右心腔血栓最多见，少数亦源于静脉系统,细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外，亦可由于起搏器感染引起,肿瘤,肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等,恶性肿瘤并发肺栓塞仅约,1/3,为瘤栓,余均为血栓：凝血激酶及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等,妊娠和分娩,腹腔内压增加，静脉血流缓慢，静脉血栓形成,凝血因子和血小板增加，血浆素原,-,血浆素蛋白溶解系统活性降低,羊水栓塞,-,分娩期的严重并发症,临床表现,多种多样，决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态,轻者仅累及,2,3,个肺段，可无任何症状；重者,15,16,个肺段，可发生休克或猝死,呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液,咳嗽、晕厥、腹痛等,诊断流程,辅助检查,螺旋,CT,A,核磁共振成像,(MRI),肺动脉造影,(PA),超声心动图,(UCG),深静脉血栓,(DVT),检查,4 D-,二聚体,(D-,dimer,D-D),胸部X线,心电图（ECG）,动脉血气,肺通气,/,灌注,(V/Q),显像,辅助检查-,C,TA,常规及三维重建可清晰显示PA主干、叶、段栓子,PA内充盈缺损及血管截断,对段以上PA内栓子的诊断敏感性和特异性分别为,75,100%,及,78,100%,对亚段以下PA内周围性栓子诊断敏感性和特异性明显降低，分别为,63%,和,89%,，但这些周围性栓子只占,PE,的,6,10%,，因此临床意义并不大,比较,TEE,和CTA诊断,PE,的敏感性和特异性，发现,CT,的敏感性高于,TEE(97.5%,：,70%),，但二者特异性相近,(100%,：,90%),肺动脉栓塞,辅助检查,核磁共振成像,(MRI),：临床诊断价值与,CT,相似。优势：不需使用造影剂，适用碘过敏者及老年人群；同时可显像下肢血管，发现,DVT,；具有潜在识别新旧血栓的能力,肺动脉造影,(PA),：金标准，但有创,直接征象,-肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断,间接征象,-造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,若无直接征象，不能诊断,PE,。,血管越细，准确性下降,辅助检查,超声心动图,(UCG),：,显示RV负荷过重改变，如右室壁局部运动幅度降低，RV和,/,或RA扩大，近端肺动脉扩张。发现栓子才能确诊,PE,。目前,经食管超声,(TEE),检查对,PE,的诊断具有重要价值,深静脉血栓,(DVT),检查,：,静脉造影,-金标准，,超声检查-,最广泛；,PE,和,DVT,是同一疾病的两种表现形式，合称为,静脉血栓栓塞征,。,50,60%,的下肢,DVT,可发生,PE,，而尸检资料显示,80,90%,PE,栓子来源于下肢,DVT,辅助检查-,胸部,X,线平片,发病后,12,36,小时或数天内出现,X,线改变，但特异性不高,资料显示，,80%PE,患者胸片有异常，其中,65%,表现为,肺实变或,肺不张,，,48%,表现为,胸膜渗出,区域性肺血减少、中心肺动脉突出、右下肺动脉干增宽伴截断征、肺动脉段膨隆及右心室扩大征、患侧横膈抬高等,辅助检查,心电图,：,70%,以上心电图异常，但无特异性。约,50%,表现为,V1,V4,的,ST-T,改变，其他有右束支传导阻滞、肺性,P,波、电轴右偏、顺钟向转位等，心电图无异常亦不能除外,PE,动脉血气,：肺血管床堵塞,15-20%,即可出现,氧分压下降,，表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡,-,动脉血氧分压差增大，但无特异性。,10-15%,的,PE,患者可正常,辅助检查,4 D-,二聚体,(D-,dimer,D-D),：首选筛选试验，使用,ELISA,法检测血浆中,D-D,，测定值,500g/L,为阳性结果。对急性,PE,敏感性达,92,100%,，但特异性低，仅约为,40%,，不能用来诊断,PE,。肿瘤、创伤、感染、心脑血管病及年龄等诸多因素均可使,D-D,升高，若血浆,D-D,阴性，可基本除外,PE,肺通气,/,灌注,(V/Q),显像,：肺叶、肺段或多发亚肺段显现灌注缺损。而通气显像正常。,V/Q,显像诊断,PE,敏感性为,92%,，特异性为,87%,治疗,一般支持治疗,溶栓治疗,抗凝治疗,经静脉导管碎解和抽吸血栓，球囊血管成形术，局部小剂量溶栓,下腔静脉静脉滤器植入术,肺动脉血栓摘除术,谢谢聆听,