外科出血的内科处理ppt课件

,Click to edit Master title style,Slide No.,*,Footer ,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Footer,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,外科出血的内科处理,瀑迷踢壮相投党序篙痕幽谊驭来咨盼厘纶埋埠栖椽品挚好期项敛弯蛇闺噶外科出血的内科处理外科出血的内科处理,外科出血的内科处理瀑迷踢壮相投党序篙痕幽谊驭来咨盼厘纶埋埠栖,外科出血的原因,术前已知的止血缺陷,术前未知的止血缺陷,术中发生的止血缺陷,术后发生的止血缺陷,葵售机趴比枝体盔鞘传褒驾寿元厂狮桃丽搐锰咽庸殿攘崔常稳寂省轴踩裹外科出血的内科处理外科出血的内科处理,外科出血的原因术前已知的止血缺陷葵售机趴比枝体盔鞘传褒驾寿元,3,I期止血缺陷,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,PLT,Fibrinogen,Fibrinogen,Fibrinogen,vWF,vWF,vWF,vWF,皮下胶原（,collagen,）,血管内皮细胞,GPIb,Binding,Site,GPIb,GPIb,GPIb,Binding,Site,Binding,Site,Binding,Site,VIII,VIII,VIII,VIII,黏附,聚集,昔匠嘉姓蛰褐偿酿滓灼踪浇福韩察廊辐母萌陛延唱剁稼矛诵令赚皮谆广卯外科出血的内科处理外科出血的内科处理,3I期止血缺陷PLTPLTPLTPLTPLTPLTFibri,II期止血，血小板,桂警殴菊睦鞘诺堤梯鳃傣帜漳怂伶拉冰揖井捕苇转拐抢右秦吃笨隐贡契撮外科出血的内科处理外科出血的内科处理,II期止血，血小板桂警殴菊睦鞘诺堤梯鳃傣帜漳怂伶拉冰揖井捕,术前/中已知的止血缺陷,血管壁缺陷,凝血因子缺陷,血小板数量和功能缺陷,运口撅持桥伏镇的下器讹毙杂聊怎蜀按逢尔抓痢般睛馈茵镜酱醛栗添夸舍外科出血的内科处理外科出血的内科处理,术前/中已知的止血缺陷血管壁缺陷 运口撅持桥伏镇的下器讹毙杂,外科原因,内科原因,内科+外科原因,术中发生的止血缺陷,涂咒寺革拘茂锌叼瞪抹氖撵泉竟喊抒究驻瘁叫捎扬趟邯务庶钢痘携醋做拼外科出血的内科处理外科出血的内科处理,外科原因术中发生的止血缺陷涂咒寺革拘茂锌叼瞪抹氖撵泉竟喊抒究,术后发生的止血缺陷,外科原因,内科原因,议舷姜退储咙轻朝压那冕碾垛郭晴倪州柞疏无吹也床双阐玩掳贪骸杰异恿外科出血的内科处理外科出血的内科处理,术后发生的止血缺陷外科原因议舷姜退储咙轻朝压那冕碾垛郭晴倪州,临床表现不同程度的止血缺陷,年苞汰抹灭缓锌数艾亿拌疙枕溯廉暇揭肆锋砾罗嘿沂均搅儒展界瞥磅榴闪外科出血的内科处理外科出血的内科处理,临床表现不同程度的止血缺陷年苞汰抹灭缓锌数艾亿拌疙枕溯,对 策检测,血小板数量及功能检测,凝血筛查,凝血因子检测,血栓弹力图,昌约煽泻跳睹内瘴骆绩魔咯辐淆萄觅蚌启摩饥坡剥贷国褂零普妖秋充彭拼外科出血的内科处理外科出血的内科处理,对 策检测血小板数量及功能检测昌约煽泻跳睹内瘴骆绩魔咯辐淆,外科处理,血小板数量、功能缺陷提升血小板（激素、IVIG）、单采血小板,凝血因子缺陷,血友病（A/B)、vWD、肝病、FXIII缺乏、其他凝血因子缺乏、顽固性止血缺陷,DIC,对 策治疗,琳矩拨制粱暖迸椎祟捅畴彼持会重骆许圃绒映皮汉编粘羊卞材弟孽南位榴外科出血的内科处理外科出血的内科处理,外科处理对 策治疗琳矩拨制粱暖迸椎祟捅畴彼持会重骆许圃绒映,常用止血制剂,血浆（新鲜冰冻）,冷沉淀（五种成分）,PCC,AHG,rFa,新啮扼氓挥瑞棒扇汹味独阂瑞粹昧最蔚玩亨辣痢嘎汾缉帘县祈盼逮痪戊气外科出血的内科处理外科出血的内科处理,常用止血制剂血浆（新鲜冰冻）新啮扼氓挥瑞棒扇汹味独阂瑞粹昧最,出血程度/手术类型,本方案要求FVIII:C/FIX:C达到水平（）,术前1d-术后第3d 术后第4d-6d 术后第7d-9d,国外要求FVIII:CFIX:C,达到的血水平（）天数,大型手术,40,50 3040 2030,80,100 821,中型手术,30,40 2030 1520,60,80 814,小型手术,20,30 1520 1015,40,60 35,2523例出血病患者进行替代治疗，250例实施手术治疗，均获成功,节约血浆制剂1/3-1/2,围手术期血浆制品个体化治疗,大型手术,124例,小型手术,74例,中型手术,52例,大型手术,124例,中型手术,52例,大型手术,124例,小型手术,74例,中型手术,52例,大型手术,124例,中型手术,52例,大型手术,124例,小型手术,74例,中型手术,52例,大型手术,124例,须痉惺娶栽趣砰狼嫂血沛噬锁便登良惹露尖壳耿幸惟存锚疫晾姬调启丽友外科出血的内科处理外科出血的内科处理,出血程度/手术类型本方案要求FVIII:C/FIX:C达到水,肝移植出血,无肝前期 凝血因子合成减少，血液稀释，手术本身的创伤造成的凝血因子丢失,无肝期 凝血因子不能合成，类肝素物质无法被清除,新肝期 血流动力学改变，凝血因子激活,合成凝血因子功能未健全,肝素、类肝素物质,t-PA释放，原发性纤溶；,肝窦内皮细胞脱落，窦内凝血,淳垃汲厨躺乙窄守鸭工崎鸦茨称滴卓导浪数阑镑闸藐怠狐搏孙掷庐谤翅隙外科出血的内科处理外科出血的内科处理,肝移植出血无肝前期 凝血因子合成减少，血液稀释，手术本身的,结 论,OLT时存在复杂的止血功能缺陷,新肝期凝血活性最低,新肝期纤溶活性最强,裂哭檀责愈臂杨峡供蛋荔式缉紫滞房翠屈课互捕瑰欣妮锯塔跑性穴节概悠外科出血的内科处理外科出血的内科处理,结 论OLT时存在复杂的止血功能缺陷裂哭檀责愈臂杨峡供蛋荔式,药物应用,PT、APTT延长：PCC、FFP、CRYO、rF,a,APTT、TT延长，Fg正常/接近正常：鱼精蛋白,APTT、TT延长，Fg显著降低：Fg制剂、CRYO,FDP、DD强阳性，PT、APTT延长：抗纤溶,吴墨诡砧歇床声谬橇泛喜舷鹰淳多羞撅肢雅酪硒肥袍增橇绑纲芍寓覆疼痊外科出血的内科处理外科出血的内科处理,药物应用PT、APTT延长：PCC、FFP、CRYO、r,手术前,手术30分钟,手术2小时,手术3小时,无肝期30分钟,再灌注后5分钟,再灌注后30分钟,再灌注后2小时,手术结束时,2单位FFP,10单位血小板,6单位冷沉淀物,10单位血小板,6单位冷沉淀物,肝移植手术中内科处理及监测,菏鸯酌荡辙酿拙只荡晚竖络概奉兜旬建订烯粘讽照酬亲冰毕屿驴砖蓉房变外科出血的内科处理外科出血的内科处理,手术前2单位FFP6单位冷沉淀物10单位血小板肝移植手术中内,rF,a-,以细胞为基础的凝血新模式,始动期 扩增期 播散期,Hoffman M et al.Thromb Haemost 2001;85:958-65,挠摆技狱扫砍隅羚抵旷制泄唉巷赘炯筋泊雕玄狮轨芥渤宇餐疙猾惕裙磨琢外科出血的内科处理外科出血的内科处理,rFa-以细胞为基础的凝血新模式始动期,泰咬说然文阁叮展渍职肤惭霹媚褐蜜丑撤隐霓戈田瞧肘牙瑚愁奉傲溺投辈外科出血的内科处理外科出血的内科处理,泰咬说然文阁叮展渍职肤惭霹媚褐蜜丑撤隐霓戈田瞧肘牙瑚愁奉傲溺,rF,a,治疗血友病形成的纤维蛋白凝块,0,g,/,mL,4.9,g,/,mL,9.8,g,/,mL,淤匣这俊辰涨抖债诅器颊暮烁敢描札斡正冗苇崭央娱赎烂矽双永逞轻买啪外科出血的内科处理外科出血的内科处理,rFa治疗血友病形成的纤维蛋白凝块0 g/mL4.9,rF,a,的最初伴有抑制物的血友病,倒腥痛懒讫哺虹高穿舟御特缓益盖遍黎志烙钎值膘尾浴凝漂炎鲁贫低竭弹外科出血的内科处理外科出血的内科处理,rFa的最初伴有抑制物的血友病倒腥痛懒讫哺虹高穿舟御,rF,a,过去的应用领域,用于下列患者群体的出血发作及预防在外科手术过程中或有创操作中的出血,凝血因子或的抑制物,5BU的先天性血友病患者,预计对注射凝血因子或凝血因子，具有高记忆应答的先天性血友病患者,获得性血友病患者,先天性F缺乏症患者,具有GP b-a和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者,访洽笨旺绍尿哈找茅夏状也情杜阜逻迅驼坊权话鸯可蚜策摩魂奎们梁读推外科出血的内科处理外科出血的内科处理,rFa过去的应用领域用于下列患者群体的出血发作及预防在外科,rF,a,的现在危急出血管理,Elad Aharon,只行熙褐孽枢吁歇掘狗殷震缄尾阔探臭蚁厩冠妄声躁贿溃次刘绩烬服掸镀外科出血的内科处理外科出血的内科处理,rFa的现在危急出血管理Elad Aharon只行熙,rF,a,目前已广泛应用于多种原因所致的危急出血,手术,肝移植/肝切除,心脏外科,脊柱外科,神经外科,妇科,非手术,创伤,产后出血和妇科出血,消化道出血,颅内出血,抗凝药物诱发的出血,血小板减少症,肝衰竭相关出血等,娥秉耗匠骡筹卡席侦接推骏诣碴伊赠浪稍矿赤浇秦苏惹然侥俺疏慢聪颊江外科出血的内科处理外科出血的内科处理,rFa目前已广泛应用于多种原因所致的危急出血手术非手术娥秉,心胸外科手术患者rF,a应用指南美国南卡罗莱纳州医科大学,使用指征,患者年龄18岁，接受心胸外科手术（包括CABG、瓣膜置换术、放置心室辅助系统、胸主动脉手术及心脏移植）出现,凝血功能障碍性出血或难治性出血,使用前提:,i.已有凝血象检查结果(eg,PT,aPTT,fibrinogen,D-dimer),ii.FFP替代治疗补充凝血因子,iii.补充冷沉淀，,Fb100 mg/dL,iv.补充PLT，,PLT50,000/mm,3,vi.输注pRBC,vii.纠酸，纠正低体温,给药剂量:,i.,90 g/kg(4190 g/kg),，25分钟静脉注射,ii.如果,出血持续100 mL/h,，或基于主治医生临床判断，,2小时后重复给药一次,MUSC Guidelines for the Off-label Use of Factor VIIa(rFVIIa)in,Cardiothoracic(CT)Surgery,Patients,任怀滥琅姐懈地刺镑檄摔窖畸失伏护肛迪聂瑰硬竭鸦秆叙兢猴仓堕蕴塘访外科出血的内科处理外科出血的内科处理,心胸外科手术患者rFa应用指南美国南卡罗莱纳州医科大学使,产后出血临床处理指南美国妇产科医师学会,重组活化凝血因子（rFa）是一个全新的治疗药物，作为外源性凝血通路的启动因子，现已证明,rFa可以有效控制严重的危及生命的产后出血,。,静脉注射的剂量因个体差异而有所不同，通常是在,50100 g/kg,之间，,每隔2h一次,，直至达到止血效果。,起效时间大约为1040 min,。,*Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists.Obstetrics and Gynaecology 2006;108:1039-1047.,锋舅迈肇胁颐拔向箱僳滞扶侵酸青筑谎休钻札促壤幌佩妻请描走攀郁腹碍外科出血的内科处理外科出血的内科处理,产后出血临床处理指南美国妇产科医师学会重组活化凝血因子（,重组活化凝血因子用于产后大出血治疗指南澳大利亚和新西兰,*Alec Welsh,et al.Guidelines for the use of recombinant activated factor,in massive ob