瘢痕妊娠参考ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/12,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/12,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/12,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/12,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/12,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,2020/1/12,#,单击此处编辑母版标题样式,剖宫产术后,子宫瘢痕妊娠的诊治,1,2024/11/15,剖宫产术后 12023/10/9,概 况,1978,年,larson.JV,首次报道,国外报道约,1,：,18001,：,2226,，占有剖宫产史妇女的,1.15,占前次剖宫产史妇女异位妊娠的,6.1%,严重危害女性的身心健康，甚至危及生命,2,2024/11/15,概 况1978年larson.JV首次报道,CSP,发病率上升的因素,1,、剖宫产率的明显上升,2,、采取长效避孕措施的妇女减少,3,、临床医生对,CSP,的认识及重视性明显提高,4,、超声水平提高和,MRI,的应用,3,2024/11/15,CSP发病率上升的因素1、剖宫产率的明显上升,定义,剖宫产术后子宫瘢痕妊娠,（,cesarean scar pregenancy,CSP,）：,受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的,1,种异位妊娠。,4,2024/11/15,定义剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pr,病因及发病机制,病因至今不明：,可能与剖宫产损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大有关。,发病机制：,由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。,由于此处缺乏肌纤维，加之手术瘢痕不能有效止血，从而发生难以控制的大出血。,5,2024/11/15,病因及发,剖宫产次数与子宫下段肌层厚度和瘢痕缺损的关系,组别,下段肌层厚度（,mm,）,瘢痕缺损发生率,顺产,11.6,0,1,次剖宫产,8.3,61%,2,次剖宫产,6.7,81%,3,次剖宫产,4.7,100%,6,2024/11/15,剖宫产次数与子宫下段肌层厚度和瘢痕缺损的关系组别下段肌层厚,诊 断,剖宫产史,早孕期的表现，无特异性,阴道流血：停经后阴道流血不断,人工流产术中或术后,药物流产后,妇科检查：（无特殊）,B,超,(,彩超,),是,关键,，,MRI,HCG,：波动范围大，无助于,CSP,的诊断，主要用于监测治疗效果,7,2024/11/15,诊 断,超声检查,B,超：,1,、,宫腔内无孕囊,2,、颈管内无孕囊,3,、在子宫前壁峡部见胚囊，有或无胚 芽及胎心,4,、膀胱和孕囊之间肌层薄弱、变薄、消失。,8,2024/11/15,超声检查B超：,临床分型,既往采用的是,2000,年的,Vial,分型（内生型和外生型）,目前采用的是根据超声显示的着床于子宫前壁瘢痕处的,妊娠囊的生长方向,以及子宫前壁,妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度,来进行分型。,I,、,II,、,III,型,9,2024/11/15,临床分型既往采用的是2000年的Vial分型（内生型和外生型,临床分型,型：,妊娠囊,部分,着床于,子宫瘢痕处,，部分或大部分位于宫腔内，少数甚至达宫底部宫腔；,妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄、厚度,3mm;,CDFI:,瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）,10,2024/11/15,临床分型型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于,临床分型,I,型：,妊娠囊,部分,着床于,子宫瘢痕处,，部分或大部分位于宫腔内，少数甚至达宫底部宫腔；,妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄、厚度,3mm;,CDFI:,瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）,11,2024/11/15,临床分型,临床分型,型：,妊娠囊,完全,着床于,子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向突出,；,宫腔及子宫颈管内空虚；妊娠囊与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚至缺失，厚度,3mm,;,CDFI:,瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）,12,2024/11/15,临床分型,临床分型,型（,包块型,),：,位于子宫下段瘢痕处的混合包块回声，向膀胱方向凸起,；,宫腔及子宫颈管内空虚；包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚至缺失，,CDFI:,瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）,13,2024/11/15,临床分型型（包块型)：位于子宫下段瘢痕处的混合包块回声，,治 疗,原则：早诊断 早终止 早清除,目的：终止妊娠，清除病灶，保留生育功能,治疗方案：个体化治疗,原则,方案,目的,14,2024/11/15,治 疗,药物治疗,药物保守治疗,:,甲氨蝶呤、米非司酮,适应症：无痛的、血流动力学稳定、未破的、,孕周8周，妊娠物距浆膜层3mm的CSP，尤其是血-HCG 5000m Iu/ml,药物治疗,优点：无创伤或微创,缺点：治疗时间长，失败机会大,15,2024/11/15,药物治疗药物保守治疗:甲氨蝶呤、米非司酮,药物治疗,CSP,的药物治疗用于以下三个方面：,单用药物达到治愈目的,手术前期采用药物治疗，减少术中出血,作为手术治疗后血,-HCG,下降缓慢的补充治疗,16,2024/11/15,药物治疗CSP 的药物治疗用于以下三个方面：,保守性药物治疗,子宫动脉栓塞 （,UAE,）,适应症：,紧急大出血情况下快速而有效的止血方法,预防大出血的发生，几乎适用于所有的,CSP,一种新型的微创诊断治疗方法,单纯子宫动脉栓塞,子宫动脉栓塞联合,MTX,子宫动脉栓塞联合清宫术,17,2024/11/15,保守性药物治疗子宫动脉栓塞 （UAE）,手术治疗,手术方式,清宫术,腹腔镜手术,宫腔镜手术,经阴道手术,经腹手术,18,2024/11/15,手术治疗,手术治疗,1,、,清宫术,:,仅用于药物治疗或,UAE,后的患者的治疗,灾难性的大出血，威胁患者生命（死亡有所闻）,术前做好子宫动脉栓塞术或开腹手术准备,有认为：,绝对禁忌,禁止无准备、盲目的刮宫术,19,2024/11/15,手术治疗1、清宫术:,手术治疗,在药物或,UAE,后是否行清宫术，需依据,子宫前壁瘢痕水平肌层的完整性而定,如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已凸向膀胱，则为,禁忌,清宫需在超声或腹腔镜监视下进行,有经验的医师实施手术,20,2024/11/15,手术治疗在药物或UAE后是否行清宫术，需依据,手术治疗,2,、,宫腔镜下,CSP,妊娠物清除术,:,I,型、妊娠囊直径小、血,HCG,低,危险、慎用,21,2024/11/15,手术治疗2、宫腔镜下CSP妊娠物清除术:,手 术 治 疗,3,、腹腔下或开腹、经阴妊娠物的切除术,:,、型,CSP,，清除病灶的同时修补子宫缺损，减少再次瘢痕妊娠的风险,。,22,2024/11/15,手 术 治 疗3、腹腔下或开腹、经阴妊娠物的切除术:,手术治疗,4,、,子宫切除术,接诊时患者已处于异常危险状态，来不及采用其他保守方法,经保守治疗发生不能控制的阴道大出血及不要求保留生育功能的,CSP,患者,可作为,CSP,的最后选择,23,2024/11/15,手术治疗,诊治流程,既往剖宫产史,停经史、,HCG,提示妊娠,超声检查，了解孕囊与剖宫产瘢痕的关系,可疑,CSP,患者，立即收入院治疗,了解病人情况，明确诊断，必要时,MRI,检查,充分告知风险，选择个体化治疗方案,24,2024/11/15,诊治流程,CSP,的疗效评价,-HCG,三维超声多普勒系统,彩超（,B,超）,CSP,疗效评价,25,2024/11/15,CSP 的疗效评价,CSP,的疗效评价,-HCG,是对疗效评价最为关键的因素,保留生育功能的患者，需严密随访,-HCG,-HCG,转为正常时间与治疗方法有关,病灶切除或清宫术后,-HCG,下降最快（,15-55,天）,药物保守治疗需时间长（,56-188,天,）,26,2024/11/15,CSP的疗效评价-HCG是对疗效评价最为关键的因素,病例,：,二次剖宫产术史，药物流产后阴道流血,1,个月，,B,超发现瘢痕妊娠入院,血,HCG,（,2016-9-2,）,:2244iui/l,，给予,MTX,及米非司酮治疗,5,天后复查血,HCG,（,2016-9-7,）,:524iu/l,，,9,月,8,日行宫腔镜检查,+,清宫术，术中大出血，急症行,UAE,后血止，,5,天后复查血,HCG46iu/l,，超声无特殊，出院。,27,2024/11/15,病例：272023/10/9,小结,剖宫产史孕妇，早孕期超声诊断排除,CSP,一旦确诊,CSP,，尽快终止妊娠,根据,CSP,的超声分型决定,CSP,的治疗方法,强调,CSP,的治疗不以血,HCG,的高低为标准,治疗原则个体化,28,2024/11/15,小结剖宫产史孕妇，早孕期超声诊断排除CSP,谢 谢！,29,2024/11/15,谢 谢,