恶性心律失常急诊诊断及处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,恶性心律失常急诊诊断及处理,恶性心律失常,在短时间内引起严重血流动力学障碍,导致患者晕厥甚至猝死得心律失常。它就是根据心律失常得程度及性质分类得一类严重心律失常,也就是一类需要紧急处理得心律失常。,-2010,年国际长城心血管会议,心脏骤停,概 念,(,conception,),危及生命得心律失常,恶性心律失常,致命性心律失常,心脏性猝死,频率在,150 bpm,以上得单形性室性心动过速。,心室率逐渐加速得室速,有发展成室扑或,/,与心,室颤动得趋势。,室速伴血液动力学紊乱,出现休克或左心衰竭。,多形性室性心动过速,发作时伴晕厥。,预激综合征合并房颤。,快速型恶性心律失常,缓慢型恶性心律失常,严重得病态窦房结综合症,高度或,度房室传导阻滞,阿斯综合症,恶性室性心律失常发生机理与影响因素,电解质,毒性物质,解剖,/,电异常,心肌病变、梗死后,离子通道异常,缺血 缺氧 机械牵拉,自主神经,体液因素,(儿茶酚胺、血管紧张素),药物,(,抗心律失常药等、抗肿瘤药等,),VT/VF,心室电风暴,心室电风暴,(ventricular electrical storm,VES),2004,年已有人提出这个概念,2006,年,ACC/AHA/ESC,室性心律失常得诊疗与心源性猝死预防指南,首次对,VES,做出明确得定义。,24 h,内自发,2,次得伴血流动力学不稳定得室性心动过速与,/,或心室颤动,间隔窦性心律,通常需要电转复与电除颤紧急治疗得临床症候群。,电风暴得基础疾病,n=50,基础疾病,n=50,诱发因素,n=50,预警信号,n=50,大家学习辛苦了，还是要坚持,继续保持安静,电风暴发作形式,n=50,临床转归,n=50,器质性心脏疾病,心肌细胞刺激、损伤、破坏,心肌重构,心肌细胞不应期得差别,心肌易发生缺血、纤维化与灶性坏死,电不稳定,易形成异位激动点与折返环,器质性心脏疾病与电风暴,急性心肌缺血发作,ES,得首要促发因素:,内膜下冠脉血流减少引起传导速度与复极发生变化,心肌缺血引起心肌细胞膜电生理性质不稳定,降低,VF,阈值,容易形成折返,缺血促进纤维细胞增生 心肌与纤维组织之间得关系改变 不同部位电生理特性改变 产生异位节律灶,电风暴得诱发因素,恶性心律失常得治疗目标,积极终止发作,从而换取预防发作得机会,不能使发作时间延长而造成血流动力学得恶化。,终止发作可以用药物,但更有效得方法就是用电转复,少数病例可用快速心室刺激。,治疗目标,终止发作,预防发作,恶性心律失常得急诊处理程序与原则,病人得评价,病人血流动力学就是否稳定,有无严重得症状与体征,这些症状与体征就是否由心律失常所致,若病人血流动力学情况不稳定,不稳定得证据:快速心率就是症状与体征得原因,一般心率超过,150,次,/,分。,不要过份强调心律失常得诊断,应立即准备电转复,注意,在急性期预防发作目前基本就是靠药物。急诊应用得抗心律失常药,有终止发作得可能,但更多得意义就是为后期得预防打下基础。,药物发挥预防作用有一定得时间,特别就是胺碘酮,可能需要几小时甚至几天得时间。在这个过程中,必须采取一切可能得方法终止发作,等待其预防作用得出现,。(口服或静注？),在这一过程中,要强调,病因,得治疗,注意纠正诱发因素,要尽可能维持内环境得平衡,如纠正电解质紊乱。,室颤,/,无脉搏室速处理程序,CO2,波形图:确认与检测气管插管位置。,稳定得单形或多形室速处理程序,室扑、室颤,1、QRS,及,ST-T,无从分辨,2、,室扑,匀齐、连续粗大波动,频率约,150,250 bpm,3、,室颤,混乱波动,频率约,250,500bpm,尖端扭转型室速,1、QRS,波群振幅与方向每隔,3,10,个心搏环等电位线扭转;,2、,发作时,QRS,频率,160,280bpm,;,3、,基础心率时大多有,QT,间期延长倾向,多形性室速,一般血流动力学不稳定,可蜕变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理,血流动力学稳定者应鉴别有无,QT,延长,伴,QT,延长得扭转性室速,停止使用可致,QT,延长得药物,纠正电解质紊乱,静脉注射镁剂(未确定类),临时起搏(未确定类),异丙肾上腺素(未确定类),利多卡因(未确定类),多形性室速,不伴,QT,延长得多形性室速,病因治疗,缺血者可使用,-,阻滞剂,利多卡因,其她情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、,-,阻滞剂、苯妥英钠,血流动力学稳定得单形室速,可首先进行药物治疗,应用得药物为静脉普鲁卡因胺、索她洛尔、胺碘酮与,-,阻滞剂,利多卡因终止室速相对疗效不好,有心功能不好得病人首先考虑胺碘酮,可以使用电转复,血流动力学稳定,得宽,QRS,心动过速,首先需要明确诊断:病史、,12,导联心电图、食管心电图,若肯定为室速,按室速处理。肯定为室上速并差传,按室上速处理,在无法明确诊断时可考虑电转复,或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮,有心功能损害时除电转复外,只可使用胺碘酮,不应使用索她洛尔、普罗帕酮、氟卡胺(仅可用于室上速),房室内差异性传导阻滞,分为时相性室内差异性传导与非时相性室内差异性传导两类。,(,1,)时相性室内差异性传导得心电图特征如下:,激动得起源为室上性,一般就是房性或窦性;,QRS,波群提前出现,提前越早,室内差异性传导越显著;,QRS,波群轻度增宽,多呈右束支阻滞图形,V1,导联得,QRS,波群常呈三相(,rSR,或,rSr,);,QRS,起始部向量与窦性心室波群相同;,额面,QRS,电轴,0,+100,。,(,2,)非时相性室内差异性传导得心电图特征如下:,主要表现为房室交界性逸搏或逸搏心律得,QRS,波群增宽畸形;,其发生与起搏点位置异常以及其传导径路与正常不同有关;此类较少见。,Ashman,现像,心房颤动伴时相性室内差异传导呈不同程度得右束支阻滞图形,A-WPW,综合征并房颤,心室率快而不规则,常达,200 bpm,以上,QRS,波群宽大畸形,预激并房颤者,心房激动沿房室旁道前传,心室率快而不规则,常达,200bpm,以上,QRS,波群异常。,当平均预激性,RR,间期,250ms,或最短预激性,RR,间期,180ms,时,患者易发生严重血流动力学改变或蜕变为室颤,称为,高危预激综合征。,治疗:抑制旁道传到,控制室率;改变,心房肌不应期与传导速度,终止房颤,预激并房颤者,药物,普鲁帕酮,普鲁卡因酰胺,胺碘酮,高危预激综合征与药物治疗不佳者,直流电复律,病态窦房结综合征,心电图检查,持续而显著得窦性心动过缓(,50,次,/,分以下)且并非由药物引起。,窦性停搏与窦房阻滞,心动过缓与心动过速综合征。就是指心动过缓与房性快速心律失常交替发作。,在没有抗心律失常药物下,心房颤动得心室率过慢。,电生理检查,窦房结恢复时间测定。,传导时间测定。,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征,-,慢快综合征,完全性房室阻滞,房室无传导,逸搏心率比房率慢,阻滞发生在房室结时,逸搏频率为,40,60,次,/,分;阻滞发生在结下,逸搏频率小于,40,次,/,分,逸搏点在希氏束分叉以上,为窄,QRS,波群,逸搏点在希氏束分叉以下时为宽,QRS,波群,完全性房室阻滞,完全性房室阻滞,研究发现,SSS,与高度,AVB,得患者,QT,间期延长者随着心率减慢,QT,间期增加得量明显大于,QT,间期正常者,认为其更易发生室性心律失常与猝死,心动过缓患者通常伴有室性或者交界性早搏,QT,间期延长者早搏更易落于易损期而诱发恶性心律失常,心动过缓疾病:危险性认识不足！,缓慢型恶性心律失常治疗,永久性起搏器植入,关于抗心律失常药物得评价及应用,利多卡因,传统曾多选用利多卡因,因为:,医生十分熟悉,应用方法比较简单,近年来对利多卡因得疗效提出了质疑:,认为在终止心动过速方面疗效相对不好,而短期大量应用出现副作用得可能性很大,汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率得报道,目前得国际心肺复苏指南中,利多卡因仍然就是可以选择得药物,只就是它得地位有所下降,(,从,2005,年,-2010,年,CPR,指南都未推荐,),胺碘酮,胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常得发作,胺碘酮减少心律失常死亡与总死亡率,可以减少心衰病人得死亡率,静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常得治疗,特别就是伴有心肌缺血与心功能不全者。,胺碘酮,应用适应症,主要就是用于反复发作得持续室速,/,室颤。,胺碘酮终止持续室速发作得效果文献报告结果不一,总得来说不太好,主要疗效体现在增强电复律得效果与预防发作上,电除颤无效得情况下使用胺碘酮增强除颤效果得做法(,300mg,一次快速静注),口服明确有效但因维持量过小而复发者,静脉胺碘酮可用于急性再负荷,胺碘酮,胺碘酮不宜用于,没有器质性心脏病,得室早,短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。,不论那种心律失常,如果有,心功能不全,胺碘酮可以作为首选得药物治疗。,静脉胺碘酮得用法,静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量得方法,静脉负荷量,3,5mg/kg,稀释后,10,分钟以上缓慢静注。如果需要,15,30,分钟后或以后需要时可重复,1、5,3mg/kg,静脉维持量应在负荷量之后立即开始,开始剂量,1、0,1、5mg/,分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定,静脉维持最好不超过,3,4,天。但少数顽固室速病例可能需要更长得时间,静脉胺碘酮得剂量,文献报告静脉胺碘酮得剂量不一,一般认为每日总量,1200mg,就是比较合适得剂量,有人在临床实践中已经突破了这一限制,第一天得平均剂量达到,1586mg,。最大剂量不超过,2000mg,此种用法仍很安全,没有增加心动过缓,低血压或,QT,延长等副作用,只要病情需要,在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。,