围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症诊断预防与治疗课件

*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症诊断预防与治疗,围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症诊断预防与治疗围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症诊断预防与治疗静脉血栓栓塞症（VTE）静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。,Company Logo,围术期深静脉血栓肺动脉血栓栓塞症诊断预防与治疗围术期深静脉血,1,静脉血栓栓塞症（,VTE,）,静脉血栓栓塞症（,VTE,）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。,Company Logo,静脉血栓栓塞症（VTE）静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在,2,深静脉血栓形成（,DVT,）,深静脉血栓形成（,DVT,）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。,可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）,DVT,是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防,DVT,可降低发生,PTE,的风险。,Company Logo,深静脉血栓形成（DVT）深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在,3,肺动脉血栓栓塞症（,PTE,）,肺动脉血栓栓塞症（,PTE,）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。,包括,PTE,、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中,PTE,为,PE,的最常见类型，通常所说的,PE,即指,PTE,。围术期的,PTE,多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。,Company Logo,肺动脉血栓栓塞症（PTE）肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源,4,诱发因素,围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一,多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。,围术期深静脉血栓,肺动脉血栓栓塞症,大面积烧伤,Company Logo,诱发因素围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一围术期深静,5,早诊断,、,预防和治疗,的意义,降低发生,PE,的风险,降低患者,死亡率,减少医,疗费用,Company Logo,早诊断、预防和治疗的意义降低发生降低患者减少医Company,6,诊断方法,明确诊断,化验检查,物理,检查,根据临,床表现,Company Logo,诊断方法明确诊断化验检查物理检查根据临Company Log,7,DVT的临床表现,下肢,DVT,下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗,腓静脉,型,DVT,多无临床症状，约,40%,50%,有症状者血栓向近端延展,近端,DVT,患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞,Company Logo,DVT的临床表现下肢下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗,8,PE,的临床表现,PE,的临,床表现,突发呼吸困难、胸痛、,晕厥。呼吸困难多为靠,近肺门中心部的,PE,引,起，胸痛一般是远端栓,子刺激胸膜所致，晕厥,是因脑动脉供血减少、,心律失常、迷走反射等,因素引起。,突发、无诱因的低氧血,症，大面积肺栓塞可致,呼气末二氧化碳骤降、,高碳酸血症和循环衰竭,PE,的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态,清醒病人,全身麻醉状态下,Company Logo,PE的临床表现PE的临突发呼吸困难、胸痛、突发、无诱因的低氧,9,Progress Diagram,下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎,外伤后呼吸困难，胸痛、咯血,原因不明的呼吸困难，或原有的呼吸困难加重,原因不明的肺动脉高压，右室肥大,X,线片楔形影,放射性核素检查显示肺灌注缺损,原因不明的血压降低；不能解释的休克,晕厥发作,低热、血沉（,ESR,）增快、黄疸、紫绀,心衰时洋地黄治疗效果不佳,Company Logo,Progress Diagram下肢无力，静脉曲张，不对称下,10,常用检测方法,B,型超,声检查,D-,二聚,体检测,静脉,造影,其它,检查,对下肢静脉血,栓形成的诊断,率达,90%,，而,对较深部位的,静脉血栓诊断,欠佳；采用加,压超声探查法,可使诊断精确,率提高至,97%,。,检测虽特异性,较差，阳性不,能确诊深静脉,血栓，但,D-Dimer,小于,0.5mg/L,基本,可排除,DVT,。,对于体内较深,部位的静脉血,栓，静脉造影,诊断较为准确,为,DVT,诊断最,可靠的方法，,但属于有创检,查，费用高。,包括放射性核,素静脉造影,（放射性标记,白蛋白、放射,性标记纤维蛋,白原）、血管,内镜、血管内,超声等。,Company Logo,常用检测方法B型超D-二聚静脉其它对下肢静脉血检测虽特异性对,11,Wells,评分表,对下肢,DVT,形成可能性的评价，初步评估可采用,Wells,评分表,临床表现及病史,评分,既往深静脉血栓形成,1,下肢瘫痪或近期下肢石膏制动,1,卧床超过,3,天，或,12,周内接受过大手术,1,沿深静脉走行有局部压痛,1,下肢肿胀,1,两侧胫骨结节下,10cm,处周径之差大于,3cm,1,患侧小腿指陷性水肿,1,进展期癌症,1,可作出非深静脉血栓形成的其他诊断,-2,根据,wells,评分，,DVT,的可能性：,wells,评分,2,分为不可能；,wells,评分,2,分为可能。因此，术前麻醉科医生如怀疑病人有,DVT,的形成，诊断流程为：,（,1,）根据病史及危险因素分析评估，进行,DVT,形成危险分级和,wells,评分；,（,2,）,wells,评分,2,分的病人，检测,D-Dimer,，如正常，可排除,DVT,；如异常，进行加压超声探查及各项相关检查；,（,3,）,wells,评分,2,分的病人，直接进行加压超声探查及各项相关检查；,根据上述评分及检查结果，与病人及家属交待病情，制定相应的手术麻醉方式。,Company Logo,Wells评分表对下肢DVT形成可能性的评价，初步评估可采用,12,VTE的危险因素及分类,危险因素,原发性,静脉损伤,继,发性,静脉血流停滞,血液高凝状态,VTE,原发性危险因素由遗传变异引起，如：蛋白,C,缺乏、抗凝血酶,缺乏等。临床上常以反复发作的,VTE,为主要表现。,继发危险因素包括后天获得的多种病理生理异常，如：手术局部操作、药物及止血带等因素，使血管壁损伤；围术期活动减少、卧床、制动及体位固定使血流缓慢；创伤后组织因子释放、外源性凝血系统激活等因素导致凝血系统激活，使血液处于相对高凝状态等。,Company Logo,VTE的危险因素及分类危险因素原发性静脉损伤继发性静脉血流停,13,围术期,VTE,的防治,围术期,VTE,的防治需要术者与麻醉医,师共同协商，制定术前、术中、术后,规范化的防治措施并认真实施，才能,有效降低其发生率。,Company Logo,围术期VTE的防治围术期VTE的防治需要术者与麻醉医师共同协,14,术前,-,危险因素评估,术前应评估导致血栓形成的各种诱发因素，针对可改善的危,险因素给予相应处理，并选择适合患者情况的手术及麻醉方,式。急诊手术也应采取合适的预防措施，最大程度地降低,VT,E,发生。,低度危险,*,术前卧床,3,天，或大手术后,12,周内；瘫痪或近期下肢石膏固定；久坐不动；肥胖；妊娠,/,分娩；静脉曲张等。,中度危险,*,年龄,40,60,岁；膝关节手术（,2,周内）；中心静脉置管；恶性肿瘤或化疗；充血性心衰；呼吸衰竭；激素替代治疗或口服避孕药；脊髓瘫痪；妊娠,/,产后；,DVT,后；血栓形成倾向、高血压糖尿病病史多年等。,年龄,60,岁；骨盆、髋、大腿骨折；胫、腓骨骨折及下肢严重软组织损伤；髋、膝关节置换术（预计,2,周内进行）；重大腹部外科手术后（,1,个月内）；严重创伤；大面积烧伤；脊髓损伤；高血压,III,级；糖尿病酮症；严重凝血功能障碍等。,高度危险,*,极高度危险,具有,2,项或,2,项以上高度危险因素；,1,项高度危险因素附加低、中度危险因素,2,项。,术前患者,VTE,的风险性评估,*,指仅含有所列危险因素中的一项,Company Logo,术前-危险因素评估术前应评估导致血栓形成的各种诱发因素，针对,15,术前,-,相应措施,在保证病人围术期基本生命体征稳定的情况下，根据术前危,险因素评估，给予相应的处理,术前,VTE,不同风险患者的处理,术前推荐意见：术前根据病史、凝血指标及下肢多普勒超声等检查进行详细,VTE,风险评估，对于,VTE,中度以上风险的患者，与患者及家属进行充分沟通，术中应加强管理，并给予高度重视（,1A,）。,低度危险,检查：,D-dimer,，,D-dimer,如为阳性，进行下肢静脉,B,超；如,B,超提示有,DVT,明确其位置。,处置：低度危险无血栓者，采用基础预防措施：健康教育包括下肢肌肉按摩、足踝活动、抬高患肢；辅助措施包括弹力袜、足底泵等,中、高度危险,检查：尽快进行下肢静脉,B,超检查，如无血栓，一周后或术前一日复查；如,B,超提示有,DVT,明确其位置、状态,处置：（,1,）中、高度危险无血栓者，在采取基础预防措施的同时，进行药物预防，维持至术前,12,小时。措施：低分子肝素，,12500,或,25000IU,，,QD,；,（,2,）中、高度危险有血栓者，尽量采用抗凝溶栓。如有抗凝禁忌或严重的髂股静脉血栓不能抗凝者，进行相关科室会诊，确定是否需要放置静脉滤网，或转血管外科手术治疗。,极高度危险,检查：尽快进行下肢静脉,B,超，如无血栓，一周后或术前一日复查；如,B,超提示有,DVT,明确其位置，评估其状态。,处置：术前必须进行抗凝治疗，维持至术前,12,小时，低分子肝素，,12500IU,，,BID,，根据病人凝血及血栓变化情况决定抗凝持续时间。,如抗凝后有出血倾向，应记录出血的时间、部位、程度；查凝血指标和,D-dimer,，根据病情变化请相关科室会诊，做出相应处理，与术者一起向患者或家属交代风险。,Company Logo,术前-相应措施在保证病人围术期基本生命体征稳定的情况下，根据,16,术,中,-,危险因素评估,术中是否会发生血栓形成，与患者术前的状况、手术体位、手,术时间长短、术中是否输血、术中使用止血药物等密切相关。,术中患者,VTE,的风险性评估,低度危险,年龄,40,岁，术前生命体征平稳，术中血压、血糖控制稳定，术中仰卧位且未改变体位，手术时间,30 min,，未输血、未使用止血药物，无其它危险因素。,中、高度危险,年龄,40,60,岁，术前有血栓病史，且术中血压、血糖控制不稳定及电解质紊乱，术中持续低血压或低氧血症，术中采用特殊体位（如俯卧位、头高脚低位、肾脏体位等），手术时间,3h,，术中不适当使用止血药物及利尿药物，术中大量输血，术中使用止血带及骨水泥，大量肌松药的使用等。,极高度危险,在上述,2,种以上中高度危险因素基础上，年龄,60,岁，骨科大手术（全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术），重度创伤，脊髓损伤等大手术。,Company Logo,术中-危险因素评估术中是否会发生血栓形成，与患者术前的状况、,17,术中,-,相应措施,根据术中危险因素评估，给予相应的预防措施,。,术,中,VTE,不同风险患者的处理,术中推荐意见：术前下肢多普勒超声检查可作为围术期,VTE,评估的常规检查方法；应重视中度以上风险的,VTE,患者，维持术中血流动力学稳定，尤其警惕极高度危险的,VET,。（,1A,）。,低度危险,低度危险无血栓者：术前采用基础预防措施，术中保持血流动力学稳,定，手术尽量避免损伤静脉内膜。,中、高度