妇产科产程监护与处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产程监护与处理,正常分娩定义与分类,定义：,妊娠满28周196天及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩,分类,早产：28 36周末,足月产：37周 41周末,过期产：满42周及以上,决定分娩的因素,产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量。,产道：胎儿娩出的通道,胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形,精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激,产 力,子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为：,节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛,对称性：两侧宫角起搏点-宫底中线-宫体-宫颈,极性：宫底2倍强度于子宫下段,缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失,腹壁肌及膈肌收缩力：,第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出,肛提肌收缩力：,协助胎儿先露部内旋转、仰伸及娩出；第三产程协助胎盘娩出,产 道,产道是胎儿娩出的通道，分为,骨产道真骨盆,软产道两局部,骨产道,骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括：,骨盆入口平面,中骨盆平面,骨盆出口平面,骨盆轴与骨盆倾斜度,软产道,软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道,子宫下段形成,宫颈的变化,骨盆底、阴道和会阴的变化,子宫下段形成,非孕时长约1cm，临产后长达710cm,宫颈的变化,宫颈管消失：,初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张,经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行,宫口扩张：,临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指,宫口开全时达10cm,胎儿因素,胎儿大小：,决定分娩难易的重要因素之一,(1)胎头颅骨：,由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。,颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟大囟门，及后囟小囟门,2胎头主要径线,双顶径,枕额径,枕下前囟径,枕颏径,胎位,纵产式头先露或臀先露，胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道,头先露,臀先露,横产式：足月活胎不能通过产道,肩先露,精神心理因素,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源,产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换缺乏子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫,耐心抚慰，鼓励孕妇进食,教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术,开展陪伴分娩Doula制度,分娩机制,胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程,衔 接,下 降,俯 屈,内旋转,仰 伸,复位及外旋转,胎身娩出,枕先露分娩机制,必须指出：分娩机制各动作是连续进行的，下降动作始终贯穿于分娩全过程。,先兆临产,分娩发动前，往往出现一些预示孕妇不久将临产的病症称先兆临产(threatened labor).,1假临产,2胎儿下降感,3见红,假临产(false labor)特点：,宫缩频率不一致，宫缩持续时间不规那么；间歇时间长且无规律；宫缩强度不增强。常在夜间出现而于清晨消失；宫缩只能引起下腹部轻微胀痛；宫颈管不缩短，宫口扩张不明显；给予镇静剂能抑制宫缩。,见红是分娩即将开始的比较可靠征象。,临产的诊断,临产的标志：,1规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟,2进行性宫颈管消失，宫口扩张,3胎先露部下降,总产程及产程分期,从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，称分娩总产程(total stage of labor)。,产程分期,第一产程：宫颈扩张期，从开始出现间歇,56,分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇约需,1112,小时,，经产妇约需,6,8,小时,。,第二产程：胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需,12,小时，,经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达,1,小时者,。,第三产程：胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘胎膜娩出。约需,515,分钟，不应超过,30,分钟。,第一产程的临床表现及处理,一临床表现,1 规律宫缩-产程开始时，出现伴有疼痛的,子宫收缩，习称“阵痛,2 宫口扩张-可分二期：潜伏期及活泼期。,3 胎头下降-决定能否经阴道分娩的重要观,察工程。,4 胎膜破裂,二产程观察及处理-可采用产程图观察产程,1 子宫收缩：人工监护或用胎儿监护仪，纪录宫缩的持续时间、强度、规律性及间歇时间。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标。,2 胎心：是产程中极重要的观察指标。于潜伏期在宫缩间歇时每12小时听胎心一次，活泼期每1530分钟听一次，每次听诊一分钟，也可用胎儿监护仪连续监测胎心率，同时可观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系，了解胎儿在宫内的安危程度。,3 宫口扩张及胎头下降：通过肛门检查或阴道检查可了解宫口扩张及胎头下降情况。描记宫口扩张曲线及胎头下降曲线。,宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活泼期：,潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时,活泼期：宫口扩张3cm10cm。需4小时，最大时限为8小时。活泼期又分为3期：,加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟；,最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时；,减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。,胎头下降曲线：,以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度,胎头于潜伏期下降不明显，于活泼期下降加快，平均每小时下降086cm。,判断胎头上下,产程图,4 胎膜破裂：立即听胎心，观察羊水性状、颜色和流出量，纪录破膜时间。,5 精神抚慰,6 血压：每46小时测量一次。一般于第一产程期间宫缩时血压升高510mmHg，间歇期恢复原状。,7 饮食：少量屡次进食。,8 活动与休息：宫缩不强且未破膜，产妇可在室内适当活动，有助于产程进展。初产妇宫口近开全或经产妇宫口扩张4cm时，应卧床取左侧卧位。,9 排尿与排便：鼓励产妇每24小时排尿一次。初产妇宫口扩张4cm，经产妇2cm时可行温肥皂水灌肠,10 肛门检查：应适时在宫缩时进行,11 阴道检查：适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者。,12其他：剃除阴毛。初产妇、有难产史的经产妇，应再次行骨盆外测量。,第二产程的临床表现及处理,1.临床表现(1)子宫收缩增强 每次持续1分,钟或更长，间歇12分钟。,(2),未破膜者人工破膜,(3),产妇有排便感，不自主地向下,屏气；会阴膨隆、变薄，肛门括约,肌松弛。,(4)胎儿下降及娩出 胎头拨露,胎头着冠,(5),胎头、肩和胎体相继娩出,二产程观察及处理,1 密切监测胎心：510分钟听一次。发现胎心减慢，应立即行阴道检查,2 指导产妇屏气,3 接产准备：仰卧于产床，,消毒外阴。,4 接产,1会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快。,2接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道口,3接产步骤,4会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可防止者，或母儿有病理情况急需结束分娩者,5会阴切开术：包括会阴后-侧切开术，会阴正中切开术。,脐带绕颈,假设脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带,第三产程的临床表现及处理,胎盘剥离的征象：,1宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐上。,2阴道口外露的一段脐带自行延长,3阴道少量流血,4耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。,分钟,二处理,1 新生儿处理：,清理呼吸道；,处理脐带；,新生儿Apgar评分；,其他处理。,新生儿阿普加评分(Apgar score)及其意义,以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为02分。810分属正常新生儿；47分为轻度窒息青紫窒息；03分为重度窒息苍白窒息，缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均8分。,一分钟评分反映在宫内的情况，是出生当时的情况。5分钟及以后的评分那么反映复苏效果与预后关系密切。,新生儿阿普加评分,体征,0分,1分,2分,每分钟心率,呼吸,肌张力,喉反射,皮肤颜色,0,0,松弛,无反射,全身苍白,100次,浅慢，不规则,四肢稍屈曲,有些动作,躯干红，四肢青紫,100次,佳,四肢屈曲，活动好,咳嗽，恶心,全身粉红,2 协助胎盘娩出,3 检查胎盘胎膜,假设有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大,号刮匙清宫,假设仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出,4 检查软产道,5 预防产后出血,正常分娩出血量多不超过300ml,6 观察产后一般情况,在产房观察2小时,测血压、脉搏,注意子宫收缩、膀胱是否充盈、阴道流血量、会阴及阴道有无血肿等,将产妇、新生儿送回病房,分娩镇痛,必备条件:对产妇及胎儿不良作用小；药物起效快，作用可靠，便于给药；防止运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，能配合分娩过程。,须将神经阻滞范围控制在胸11-骶4之间。,多数镇痛药均有直接抑制胎儿呼吸、循环中枢作用，也能使产妇缺氧、发生低血压和高碳酸血症而影响胎儿。,分娩镇痛时机：宫口开大3-5cm开始用药。,给药途径：吸入、全身给药、局部用药。以局部镇痛为首选，其中硬膜外镇痛被认为是最有效的分娩镇痛方法。假设选择药物和剂量不当可能出现副作用对宫缩的感觉消失、低血压、尿潴留、寒战、腹肌收缩无力等,