14房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧,1,房室交界区的解剖,KOCH三角:Tadaro腱、三尖瓣环隔瓣、CS窦口,右侧后延伸:在三尖瓣环与CS之间,发育较左侧后延伸,长,递减特征,为AVNRT功能和解剖的基础,左侧后延伸:开始于Tadaro腱,沿房间隔下行,终止于,CS近端上方二尖瓣环附近,在局部患者参与AVNRT,的折返,快径逆传时,最早冲动点在Tadaro腱心房侧His后下区,域,慢径逆传时,最早冲动点在房室结下KOCH三角,及三尖瓣环与CS之间,2,房室交界区的解剖,3,4,折返的必备条件,相关的两条传导径路,传导速度差异,存在一定的匹配关系,5,6,AVNRT,心内电生理检查,S,1,S,1,:,AH递减传导,AH跳跃,AH长短交替,S,1,S,2,:,AH跳跃,只见慢径前传AH200ms,递减,可诱发AVNRT,只见快径前传AH 200ms,递减,不诱发AVNRT,快慢径同时传导,心房刺激,7,AVNRT,心内电生理检查,S,1,S,1,:,只见快径逆传:HA150ms,无递减传导,直至,2:1VA阻滞,只见慢径逆传:罕见,HA总150ms,呈递减传导,可诱发AVNRT,快径转慢径逆传:VA跳跃延长50ms,无VA逆传:少见,可静点异丙肾,S,1,S,2,:,VA递减传导,逆向型双径路:VA跳跃延长50ms传导顺序改变,VA阻滞,心室刺激,8,心脏电生理检查,存在跳跃现象，且随之发生心动过速,程控刺激可诱发和终止,前传心室冲动顺序和逆传心房冲动顺序为向心性,I,II,V,His d,CS3,4 p,CS2,3 m,CS1,2 d,RV,9,分型,慢快型,AVNRT,快慢型,AVNRT,慢慢型,AVNRT,左侧慢快型,AVNRT,10,电生理诊断,慢快型,占,90%,CS,之,A,与,V,排列几乎成一直线,偶见,AV,或,VA,呈,2:1,传导,伴束支或者室内传导阻滞时,AA,和,HH,不变,His A,波领先,AH/HA 3,HBE,示,V,前有,H,VA70ms,或为负值,HV=35-55ms,AH200-220ms,平均,270-280ms,跳跃现象,11,快慢型,占,10%,CS A,波领领先,AHHA,AVVA,HBE,示,A,H,V,出现顺序同窦率且不融合,CS,之,A,与,V,排列几乎成一直线,AHHA,AH200-220ms,平均,260ms,CS,之,A,与,V,排列几乎成一直线,电生理诊断,12,术前准备、术中监护和术后处理,（一）术前准备,病史，体检，血液化验（肝肾功能、出、凝血），心脏结构，控制血压，心绞痛，心衰。,分析心电生理资料：心电图（窦性心律和发作心动过速时）,药物治疗：术前停用所有抗心律失常药至少,5,个半衰期。,术前谈话：说明手术过程，成功率、并发症和复发率等。,13,（二）术中监护：,保持静脉通道，自动血压和/或血氧饱和度监,测、除颤器、X线影像变化。,（三）术后处理：,穿刺静脉卧床6h，穿刺动脉卧床12h，并用沙袋压迫6h，注意观察血压、心律和ECG变化和心包填塞、气胸、血管并发症的发生。,14,典型间隔旁道参与的顺向型,AVRT,与,AVNRT,之间,间隔慢传导旁道参与的顺向型,AVRT,与,AVNRT,及,AT,之间,AVNRT,的鉴别诊断,15,AVNRT,的鉴别诊断,与房室折返性心动过速(AVRT)的鉴别,VA50 ms排除AVRT,His束旁起博技术：最短1:1 起博周长+QRS增宽时,逆传心房冲动时间延长且无冲动顺序改变 AVNRT,逆传心房冲动时间和顺序无改变 AVRT,His不应期内引入心室期前刺,未冲动His前，心房冲动提前 AVRT,临近最早心房冲动处刺激心室,如刺激提前心室冲动30ms而 AVNRT,不改变心房冲动时间和顺序,16,VA65ms诊断AVRT及AVNRT的阳性预测值均为95%,比较SVT时HA 与心室刺激时HA的差值,HA10ms AVNRT,比较RVA刺激时与近间隔刺激时VA的差值,（仅限与后间隔旁道）,HA10ms AVRT,HA10ms AVNRT,AVNRT,的鉴别诊断,17,与房性心动过速(AT)的鉴别,心动过速时室性期前刺激提前His冲动60-80ms以上而不改变心房冲动,时间 AT,心动过速时引入比心动过速周长短10-60ms的心室刺激，,如1:1室房逆传且心动过速不被刺激终止，心室刺激能拖带心动过,速且室房冲动同心动过速时 排除AT,在终止心室刺激后 A-V-A 排除AT,A-A-V AT,静脉推ATP,心动过速时应用单个早发室性期前刺激，如刺激提前逆向His 30-60ms,并改变心房冲动时间而不改变冲动顺序或终止心动过速 AVNRT,早发心室刺激对心房冲动时间无影响 AT,AVNRT,的鉴别诊断,18,房室交界区消融,房室结改进术：,慢径消融：下位法与后位法，小A大V，,A:V 0.5-1，常用,快径消融：上位法：大A小V，,A:V1，PR延长50%，不常,用,19,射频功率及放电方法,建议温控消融 预设温度,55-60,0,C 30-45W,非温控消融按贴靠程度选择,15-30W,放电方法：,时间递增法,能量递增法,固定能量连续放电法,消融中应出现交界区心律,20,21,RAO30 KOCH,三角充分展开,LAO45,为必要补充,投照体位,22,23,24,消融方法,影象解剖法：从CS口下缘开始，逐点向上,电解剖法：靶点图的标准为A/V0.51，尽可能发现与慢径消融成功消融相关的,“特征性电位,Jvackman描述的Asp：锋利，高频,Haissaguerre描述的慢电位：低频低幅,形态介于以上两种形态之间的低幅,多挫折的心房电图,25,（,1,）,房室结前传跳跃现象消失，且不能诱发,AVNRT(,可不用异丙肾,),（,2,）,1:1,慢径前传功能消失而跳跃现象未消失，不伴或仅伴心房回波，但用异丙肾后仍不能诱发,AVNRT,（,3,）,消融后新出现持续性的（非一过性）一度或一度以上的传导阻滞,消融终点,26,成功标准,（,1,）,房室结前传跳跃现象消失，且不能诱发,AVNRT(,可不用异丙肾,),（,2,）,房室结前传跳跃现象存未消失，但用异丙肾后仍不能诱发,AVNRT,（,3,）,无一度以上的传导阻滞,27,三度房室传导阻滞的预防,交界性心率频率过快,(150,次,/,分,),提示消融部位临近快径或希氏束,VA,阻滞,PR,或,AH,延长,消融电极向上移位,阻抗升高,28,复发率,慢快型 +0.6%,慢慢型 +7.7%,快慢型 +,+多少代表复发率上下,29,AVNRT,消融,成功率,98.8%,复发率,2.3%,并发症发生率,0.8%,30,特殊情况下,AVNRT,的消融,31,合并一度房室传导阻滞（,AVB,）,研究说明，窦率下存在一度AVB慢径消融是平安的,快径消融失败后产生的合并一度AVB伴AVNRT患者消融慢径有较高的三度AVB发生率,32,快径逆传不良时,AVNRT,的消融,局部患者存在静息状态下快径逆传不良,仅静滴异丙肾时才恢复快径逆传并诱发AVNRT。此类患者消融时出现交界性心率伴室房传导障碍,推荐心房起博(400-500ms)保持1:1快径传导(AH200ms)时放电,出现快速交界性心率伴VA 阻滞或心房起博AH间期延长时暂停放电,33,儿童,AVNRT,的消融,特点：易出现AVB,房室结体积小，在His附近操纵导管即可导致暂时一度,、,二度,、,或者完全性AVB,密切观察大头导管位置及心内体表电图变化,选用较小消融功率,7岁以内小儿严格选择适应症,34,心动过速不能诱发时的处理,静点异丙肾,缩短,S,1,S,1,进行,S,1,S,2,刺激或者使用两个期前刺激（,S,1,S,2,S,3,）缩短心房功能不应期,CS,刺激,异搏定，心得安，地高辛等暴露双径路传导特征,35,典型心动过速病史+典型AVNRT体表心电图+静点异丙肾不能诱发：改进慢径消融终点为1：1慢径前传消失和/或跳跃现象消失,典型心动过速病史，如无1：1慢径前传和/或跳跃现象，不建议消融,心动过速不能诱发时的处理,36,快慢型,AVNRT,的消融,快慢型AVNRT应用慢径作为心动过速的逆传支，最早逆传心房冲动点在右房后下间隔CS口附近,80%在三尖瓣环和CS口之间消融成功,20%在CS口内或者近端消融成功,建议窦率或者AVNRT时放电，心室起博放电增加三度AVB风险,37,慢慢型,AVNRT,应用两条慢径（左侧后延伸和右侧后延伸）分别作为折返环的逆传和顺传支,消融前传慢径：为维持,AVNRT,的关键支,消融逆传慢径：多在,CS,口内或者近端：疼痛，迷走反射，消融面积大，复发率高,慢慢型,AVNRT,的消融,38,Thank you !,39,