腹腔镜诊治规范课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,荥阳市妇幼保健院,The Xingyang Maternal andChildCare ServiceCentre,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,荥阳市妇幼保健院,The Xingyang Maternal andChildCare ServiceCentre,荥阳市妇幼保健院,The Xingyang Maternal andChildCare ServiceCentre,腹腔镜诊治标准,荥阳市妇幼保健院,张慧霞,一、腹腔镜手术的适应症与禁忌症,二、腹腔镜围手术期处理,三、腹腔镜手术根本要求、根本操作及术中监测,四、腹腔镜手术并发症的预防和处理,五、妇科腹腔镜手术的分级,目 录,一、腹腔镜手术的适应症与禁忌症,(一适应症,1.各种不明原因盆腔疼痛的鉴别诊断,2.开腹指征不确切的盆腔包块性质的鉴别诊断。,3.原因不明的少量腹腔内出血的检查。,4.原因不明的少量腹水的检查。,5.原发不孕、继发不孕或不育的检查。,6.异位妊娠的鉴别和诊断。,7.内生殖器畸形的诊断，如子宫畸形、两性畸形等。,8.,子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗效。,9.,内分泌疾病的诊断，如多囊卵巢综合征、卵巢早衰等。,10.,盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效评估，以及卵巢癌的横隔探查或腹腔液抽吸细胞学检查。,11.,子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视，如子宫穿孔后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作、宫腔镜下电切。,12.,寻找或取出迷路在腹腔内的宫内节育器或其他异物。,13.,复孕手术前的评估。,二禁忌症,1.有严重的心血管疾病、肺功能不全。,2.各种类型的肠梗阻及弥漫性腹膜炎。,3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。,4.腹部肿块大于妊娠4个月或中、晚期妊娠者。,5.凝血功能障碍、血液病等。,6.既往有腹部手术史，有广泛的腹壁疤痕或腹腔内广 泛粘连者。,7.过度肥胖或过度消瘦者。,8.局限性腹膜炎。,9.年龄大于60岁妇女。,(一)术前准备,1.术前检查：血尿常规、血型包括Rh血型、出凝血时间、肝肾功能、乙型肝炎五项、丙型肝炎抗体、梅毒及HIV、心电图、胸片、B超检查。必要时需完成心肺功能、超声心动图、宫颈细胞学、妇科肿瘤标志物、阴道分泌物及盆腹腔MRI、CT检查等。,2.皮肤准备：按照腹部和会阴部手术常规，特别注意脐部清洁。,二、腹腔镜围手术期处理,3.,阴道准备：术前可酌情阴道冲洗。,4.,肠道准备：手术前,ld,口服泻药，必要时灌肠或清洁灌肠，术前禁食,6h,以上。,5.,膀胱准备：排空膀胱，导尿或留置尿管。,(二)术后处理,l.术后酌情决定进食、下床活动、留置尿管的时间。,2.仔细监测体温、手术切口、皮下血肿或气肿、排气或排便状况等病症及体征变化，及时发现和处理术后并发症，必要时监测外周血象等指标。,3.术后上腹部尤其是膈肋部以及肩部疼痛一般不需特殊处理，必要时可给予口服止痛药。,三围手术期用药,根据手术情况酌情使用抗生素预防感染。,三、腹腔镜手术根本要求.根本操作及术中监测,l.体位：平卧位或者改进膀胱截石位。可放置举宫器及肩托，术中采用头低臀高位,2.麻醉：首选全身麻醉。,3.放置举宫器：对于已婚患者以及复杂腹腔镜手术应放置举宫器，便于手术操作：依据手术的不同：选择不同的举宫装置。,4.气腹的建立：一般使用全自动高流量气腹机，使用CO2气体，腹腔内压力维持在12-15mmHg(lm Hg=0.133kP)。,5.切口选择与穿刺套管置入：第一穿刺孔可选择脐部或脐与剑突之间。脐部切口可选择脐轮上、下缘或脐部正中央切口。一般先用气腹针形成气腹后再用直径为10mm的穿刺套管穿刺。在腹腔镜直视下于下腹两侧穿刺置入24个直径5-10mm的穿刺套管，然后进行手术。,6.,脏器、组织修复：多采用缝合方法。,7.,组织或标本取出：可通过穿刺套管直接取出：子宫或子宫肌瘤标本可用组织粉碎器逐块切割取出，也可以通过阴道取出。组织标本建议使用标本袋取出。,术中监测,术中全面监测血压、呼吸、心率等生命体征：监测脉搏、血氧饱和度及,COz,分压：同时监测术中出血量。,四、腹腔镜手术并发症的预防和处理,(一)腹腔镜手术并发症发生的特点,1.因腹腔镜为二维影像，视野有局限性，并发症发 生概率增加且不易被及时发现。,2.脏器损伤与穿刺、能量器械使用等相关。,3.损伤类型可以为机械性损伤或者热损伤。,4.损伤后腹腔镜的处理比较困难，可能需要开腹手术治疗。,二常见的腹腔镜手术并发症及其防治,1.出血：包括腹膜后大血管、腹壁血管损伤出血以及手术野出血。腹膜后血管、腹壁血管损伤多为由穿刺引起的机械性损伤：而脏器血管损伤多与手术操作相关。腹膜后大血管损伤是严重的并发症，可能导致患者死亡。,(1)预防措施：掌握穿刺和手术操作技术，熟悉盆腹腔解剖。,(2)治疗措施：如发生腹膜后大血管损伤，建议立即开腹止血，并和相关科室合作处理。,2.泌尿系统损伤：包括膀胱和输尿管损伤。可为机械性损伤或者热损伤，其中热损伤在术中很难被发现，多为术后1 周左右出现病症。,(1)预防措施：提高手术技术、术中排空膀胱、必要时术前放置输尿管支架或者术中解剖输尿管。,(2)治疗措施：术中发现及时修补：术后发现者，先行保守治疗，如膀胱损伤放置导尿管引流，输尿管损伤放置双“管引流，如果上述治疗措施失败那么进行手术治疗。,3.气腹相关并发症：包括充气并发症以及C02吸收后引起的腹膜局部或全身的酸碱平衡改变。充气并发症包括皮下气肿、气胸及气栓。,(l)预防措施：提高穿刺技术，在形成气腹时，充气速度不宜过快；尽量缩短手术时间：手术结束前充分冲洗盆腹腔：术后尽量排除剩余气体。,(2)治疗措施：出现皮下气肿，不需特殊处理：发生气胸时，应立即停止手术，监测COz分压、血氧饱和度、气道压力等，并进行胸腔穿刺抽气：气栓很少见，一旦发生可有生命危险。疑心气栓发生时应立即停止充气，有条件时可进行中心静脉插管，抽取右心房内气体或进行食管超声检查心脏内气体)，其他抢救措施还包括输液、吸氧：出现肩部牵涉性疼痛，一般不需特殊处理，必要时使用止痛药物。,4.其他并发症：包括麻醉并发症、神经损伤、切口疝及恶性肿瘤切口种植等。,Torcar穿刺原那么,第一个Torcar应用带保护装置,刚开始时边旋转边向下插入,腹腔内见到尖端后改成水平方向穿刺防疝、平安,手术注意点,1.Veress,针穿刺时，如果穿透皮肤、筋膜及其下腹膜的轴愈接近垂直，就愈能发挥弹簧功能。,2.,使用电凝器止血时，要悬空，不要碰到金属器械，也不要碰到周围组织，以免造成组织损伤，必要时放置无损伤抓钳，提开组织。,3.,采用套圈切除卵巢、附件或输卵管时，须应用,2,3,道内套圈结扎，且不要在同一位置上，以免抽不紧活结。,4.,腔内缝合时，以,3mm,持针器挟持内缝可吸收缝线，经放置器导引入腹腔内，并与另一,5mm,持针器配合缝合。缝合时须防止将周围组织一并带入。,5.,离断组织时，残端离最外端套圈的距离不应小于,5mm,。必要时残端电凝加强止血效果。,6.,操作结束，取出套管针前缓慢排出腹腔内,CO2,气体，放入针芯与套管一起拔出,7.将需使用器械按顺序排列，有齿镊、尖手术刀、弯止血钳、Veress针、装有生理盐水的玻璃小针筒、穿刺器及腹腔镜。,8.切口选择：于脐孔下缘或脐孔内下切开皮肤及皮下组织，血管钳别离皮下脂肪，直达腹直肌前鞘，行其他部位穿刺时也应该尽量避开血管。,9.穿刺前先检查Veress针弹簧是否完好，关闭通气活塞是否灵活。于脐孔切口处将Veress针穿入腹腔。Veress针进入腹腔的客观指示如下：,1Veress针穿过腹直肌前鞘及腹膜时有落空感。,2Veress针进入腹腔后，由于腹腔内压，气体被吸入，可闻及柔和的嘶嘶声。,3Veress针尾连接含有生理盐水的小针筒，提起腹壁后造成负压，那么针筒生理盐水自动徐徐进入腹腔，针筒内液平面逐渐下降。,4充气：Veress针末端连接CO2导管接头。一般诊断性腹腔镜充CO22升左右。腹腔镜下手术宜采用连续充气装置，因其可自动控制压力较平安。,5随腹腔镜输入CO2气体增多，至近于完成人工气腹时，将病人逐渐转成头低臀高位，与水平角度呈约30度角。假设手术时间长者可适当降低角度或平卧位。,6充气完毕，拔除Veress针。切开脐轮上5mm处皮肤1012mm,两把巾钳提起切口两侧皮肤,Trocer先垂直于皮肤刺入切口,至筋膜处转成45向脐、盆腔方向刺入腹腔,待有突破感后再进入12mm,置入10mm腹腔镜,证实进入腹腔后接气腹机,腹腔压力设定为13mmHg,流量设定为23L/min。,7拔除针芯，此时也有腹腔内气体漏出腹腔时的出气声，腹腔镜连接光缆线。先翻开电源，见有光亮，在插入腹腔进行检查或手术操作。,穿刺本卷须知,勿用暴力，用手腕力，旋转,注意避开大血管的方向,穿刺前在体表观察避开腹壁血管,助手扶镜的原那么,腹腔镜操作精细，精神高度集中，跟随术者的手术意图,保持操作部位始终位于视野中心,未入器械或器械退出时，退镜，成大视野。入器械开始操作后，进镜，小视野，放大操作部位。,助手扶镜的原那么,保持稳定，视野要水平，不抖动,用钳、剪刀电凝时，视野要包括器械全部金属局部，防损伤。,了解、记忆腹腔内纱布、针线、标本的位置，随时可以找到。,五、妇科腹腔镜手术的分级,(,一,),一级手术,1.,腹腔镜检查术,2.,输卵管绝育术,3.,盆腹腔组织活检术,4.,输卵管妊娠注药术,5.,轻度盆腔粘连松解术,6.,早期腹膜型内异症病灶烧灼术,(二)二级手术,1.输卵管妊娠开窗术,2.输卵管切除术,3.输卵管功除未,4.输卵管系膜及卵巢冠囊肿剥除术,5.单纯卵巢囊肿剥除术,6.卵巢局部或楔形切除术,7.卵巢打孔术,8.卵巢或附件切除术阴道骶骨固定术,12.膀胱颈悬吊术,13.阴道成形术,14.双角子宫成形术,15.中孕期腹腔镜手术,