抗高血压药的临床应用-课件

单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,抗高血压药的临床应用,11/15/2024,1,抗高血压药的临床应用8/6/20231,一概述,高血压病是临床常见病症，其发病率较高。除少数为继发性高血压症外，绝大多数属于原发性高血压。发病原因不清，可与多种因素影响有关，如遗传、外界环境的改变、个体生活习惯等。,遗传因素：多基因遗传,体重因素:BMI=体重(kg)/身高(m,2,),营养因素:高盐、过多的饱和脂肪酸、酗酒、吸烟,精神、心理因素：白大衣效应,11/15/2024,2,一概述 高,流行病学特点,“三高 ”“三低”,患病率高 知晓率低,病死率高 治疗率低,残疾率高 控制率低,高血压状态可增加心脏的后负荷，引起心肌肥厚与心力衰竭，造成小动脉内皮损伤、内膜增厚变窄，使血压进一步升高，最终导致脑、心、肾的损害，为脑卒中和冠心病等的危险因素。,11/15/2024,3,流行病学特点8/6/20233,高血压与左室肥厚,血压,LVH,室性心律失常,收缩功能不全,舒张功能不全,EF,EDV,LV,扩张,低心输出量,综合征,EF或,EDV或,LV,大小正常,LV充盈压,肺静脉淤血,呼吸困难,11/15/2024,4,高血压与左室肥厚血压LVH室性心律失常收缩功能不全舒张功能,二高血压病治疗目标,是否有保护心脏的作用,；,是否,能逆转左室肥厚,；,是否能减轻,动脉硬化；,是否,控制其他血管危险因素；,是否,减少副作用及提高生活质量,11/15/2024,5,二高血压病治疗目标 是否有保护心脏的作用；8/6,11/15/2024,6,8/6/20236,三抗高血压药分类,（一）血管紧张素,转化酶抑制剂 卡托普利 依那普利 贝那普利,血管紧张素,受体阻断药 洛沙坦 缬沙坦,（二）钙拮抗药 硝苯地平 氨氯地平,（三）,受体阻断药 普萘洛尔 美托洛尔,（四）利尿药 氢氯噻嗪 呋塞米 吲哚帕胺,11/15/2024,7,三抗高血压药分类（一）血管紧张素转化酶抑制剂,（五）交感神经抑制药,1.中枢性降压药 可乐定 甲基多巴,2.神经节阻断药 美加明,3.交感神经末梢抑制药 利血平,4.交感神经受体阻断药,1,受体阻断药 哌唑嗪,1,受体阻断药 拉贝洛尔 卡维地洛,（六）血管扩张药 肼屈嗪 硝普钠 吡那地尔米诺地尔,11/15/2024,8,（五）交感神经抑制药 8/6/20238,四.常用代表药物,(一)血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）和 ARB,ACEI,能安全有效地降低血压，目前种类较多。其对降低心力衰竭患者发生率及死亡率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。,11/15/2024,9,四.常用代表药物 (一)血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI与危险因素控制(一),ABCD,随机 双盲 安慰剂对照(正常血压者)平行,依那普利 尼索地平,950人 随访5年,结果：高血压患者依那普利与尼索地平治疗血压、血糖和血脂控制水平相似，但前者致死及非致死性心梗发生明显低于后者。,FACET,随机 开放 平行 Fasinopril 氨氯地平,380人 随访3.5年,结果：1.两组均有效降压；血糖、血TCHO、HDL、糖化血 红蛋白及空腹胰岛素水平无显著差异；,Fasinopril 组急性心梗、脑卒中和心绞痛住院的联合终点明显低于氨氯地平组。,11/15/2024,10,ACEI与危险因素控制(一)ABCD8/6/202310,CAPPP,随机 开放 平行 盲终点 卡托普利 传统治疗,10985人 随访平均6.1年,结果：卡托普利组心血管死亡率低于传统治疗组，而脑卒中发生率高于后者，两组心梗率相似。三个终点联合发生率两组相似。,UKPDS,随机 开放 阶层分析 卡托普利 阿替洛尔,4209人 随访中数11.1年,结果：强化血压控制可明显降低糖尿病相关的死亡、终点事件和卒中危险；可降低心梗、心衰、猝死及所有大血管疾病的危险。两种药物治疗效果相同。,ACEI与危险因素控制(二),11/15/2024,11,CAPPP随机 开放 平行 盲终点 卡托普利,JNC7,美国高血压预防、监测、评估和治疗委员会,唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证,醛固酮拮抗剂,强制性适应证,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,Chobanian A,et al.JAMA 2003;289:2560-72,11/15/2024,12,JNC7美国高血压预防、监测、评估和治疗委员会,循环RAS 组织RAS,短时间作用 长期作用,15%85%,血管收缩反应 心肌肥厚,水、钠重吸收 血管壁增生,正性变力及心律失常肾小球内高压,11/15/2024,13,循环RAS 组织RAS血管收缩反应,11/15/2024,14,8/6/202314,SAVE,随机 双盲 安慰剂对照 卡托普利,2231人 随访42个月(24-60个月),结果：卡托普利组总死亡危险降低19%；心梗复发危险降低25%；由于心梗复发的死亡降低32%,AIRE,随机 双盲 安慰剂对照 平行 雷米普利,2006人 随访15个月(6个月),结果：雷米普利组总死亡危险降低27%；猝死危险降低30%；由于心衰的死亡降低18%,TRACE,安慰剂对照 Trandolapril 1749人 随访,24-50个月,结果：Trandolapril 降低心血管死亡、猝死和心衰进展的危险，相对危险度分别为0.75，0.76和 0.71。,ACEI与心室重构,11/15/2024,15,SAVEACEI与心室重构8/6/202315,RAS系统及药物阻断途径,ACEI,抑制,ARB,阻,断,血管紧张素原,ACE,肾素,Ang I,Ang II,旁路,AT,1,受体,AT,2,受体,AT,3,受体,AT,4,受体,血管收缩,增殖,醛固酮分泌,氧化应激,血管舒张,抗增殖,凋亡,血管完整性,PAI-1,？,Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,11/15/2024,16,RAS系统及药物阻断途径 ACEI抑制ARB阻血管紧张素原,激肽释放酶激肽系统,ACEI,抑,制,ACE,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,BK B,2,受体,血管舒张,一氧化氮,前列腺素,EDHF,无活性肽,Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,11/15/2024,17,激肽释放酶激肽系统 ACEI 抑ACE激肽原缓激,1.,降压机制,：,通过抑制血管紧张素转换酶活性，减少的形成而发挥作用。,抑制循环中的RAAS活性，使心脏的外周阻力降低，动脉血压降低；,抑制心肌和血管平滑肌局部组织中的RAAS活性，减少对组织细胞的激活作用；,抑制缓激肽的降解，促进舒张血管的物质释放（如前列腺素、一氧化氮等），降低血压。,11/15/2024,18,1.降压机制：通过抑制血管紧张素转换酶活性，减少的形,2.,降压特点,：,降压作用快而强；,可口服，短期或较长期应用均有较强的降压作用；,降压作用谱广，对肾素型及高肾素型高血压疗效佳；,能逆转心室肥厚；,副作用小，不增快心率、不引起直立性低血压；,能改善心脏功能及肾血流量，不导致水钠潴留，对糖、脂代谢无不良作用，能改善胰岛素抵抗。,11/15/2024,19,2.降压特点：8/6/202319,3.,不良反应：,用药期间可见咳嗽、皮疹、味觉异常、高血钾等反应。这些反应是该类药物特有的反应。,剂量过大还可见低血压、严重的血管神经性水肿、蛋白尿等。,11/15/2024,20,3.不良反应：8/6/202320,贝那普利：,为不含巯基的强效ACEI；,在机体肝脏转变为有活性的贝那普利拉而发挥抑制血管紧张素转化酶作用；,作用维持时间长，5-10mg,q d;,不良反应较少，化构不含巯基。但可见干咳、头晕等。,11/15/2024,21,贝那普利：8/6/202321,氯沙坦,：,为血管紧张素受体AT,1,亚型拮抗药，阻止与受体的结合，产生松弛血管平滑肌，扩张血管；增加肾盐和水的排泄、减少血容量而降低血压作用。,口服吸收好，进食不影响其生物利用度。,适用于各型高血压患者。,不良反应较ACEI少见。,11/15/2024,22,氯沙坦：8/6/202322,(二),钙拮抗药,可选择性阻断心肌、血管平滑肌细胞膜上的钙通道，阻滞外钙内流，使兴奋性降低，导致心肌收缩力降低、血管扩张。,常用的药物有二氢吡啶类 如硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。主要是扩张血管（小动脉）降低外周阻力，血压降低。还可扩张冠脉，增加冠脉流量，解除冠脉痉挛产生抗心肌缺血作用。,现常用药物以长效制剂为主。如硝苯地平控释剂、氨氯地平等。,11/15/2024,23,(二)钙拮抗药8/6/202323,氨氯地平,（amlodipine）,1、口服给药，吸收缓慢而生物利用度高；在体内维持长，于肝脏代谢后经肾脏排出。q.d.,2、平稳降压，较少产生波动性。,3、长期应用可减少高血压的并发症的发生，对心肌肥厚有选择性抑制作用。,4、不产生干扰脂质、血糖代谢作用。,11/15/2024,24,氨氯地平（amlodipine）1、口服给药，吸收缓慢而生物,（三）,受体阻断药,受体阻断药降压安全、有效、价格便宜。大规模临床实验表明，它可减少冠心病事件发生，对心梗具有二级预防作用。单用或联合用药均可以，可与利尿剂、钙拮抗剂及ACEI合用。,常用代表药有三代：普萘洛尔、美托洛尔、卡维地洛等,11/15/2024,25,（三）受体阻断药 受体阻断药降压安全、有效,1.,降压机制有以下几方面：,改变中枢性血压调节机制产生降血压作用；,阻断心脏,受体从而降低心输出量；,阻断肾脏,受体减少肾素的释放量，抑制RAAS活性；,阻断突触前膜,2,受体，从而减少交感递质的释放,11/15/2024,26,8/6/202326,2.,临床应用：,对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效好；对心肌梗死患者、高血压伴有心绞痛者疗效更佳单用、合用。其优点为不引起体位性低血压。,从小剂量开始应用，根椐临床表现的变化随时调整剂量；注意个体差异（,受体阻断药存在快、慢代谢类型）；不同患者选择不同药物治疗。,11/15/2024,27,2.临床应用：8/6/202327,3.不良反应：,应用时一般副作用为眩晕、疲倦、嗜睡等，还可见心动过缓、房室传导阻滞，诱发急性心衰或支气管哮喘。长期大剂量使用可对脂代谢产生影响，使HDL降低。,11/15/2024,28,3.不良反应：8/6/202328,卡维地洛,1,受体和受体阻断药,特点：,外周血管阻力：降低,心输出量：不变或增加,脂质代谢：无作用,胰岛素敏感性：无作用,肾血流和肾小球滤过率：不变或升高,11/15/2024,29,卡维地洛 1受体和受体阻断药 特点：8/6/202,卡维地洛:治疗高血压,36个安慰剂对照试验Meta分析,10,5,0,-10,-5,-20,-15,治疗24周后血压的平均改变 (mmHg),收缩期,舒张期,25 mg qd,50 mg qd,25 mg bid,Stienen and Meyer-Sabellek(1992),(n=3412),11/15/2024,30,卡维地洛:治疗高血压 1050-10-5-20-15治疗2,0,10,20,30,40,50,60,70,80,卡维地洛,vs,阿替洛尔,卡维地洛,vs,卡托普利,卡维地洛,vs,硝苯地平,卡维地洛,vs,HCTZ,降压反应率:卡维地洛和其他药剂比较,*,反应=舒张压90 mmHg,%反应*,Moser(1998),11/15/2024,31,01020304050607080卡维地洛 vs阿替洛尔卡维,卡维地洛和美托洛尔对高血压患者局部血液动力学的慢性作用比较,16 135,14 360,14 421,21 381,p,0.001,p,0