病因学研究证据的评价例题课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病因学研究证据的评价例题,病因学研究证据的评价例题,危险因素（,risk factor,）,:,是指与疾病的发生及其消长具有一定因,果关系的因素，但尚无充分依据能阐明其明确的致病效应。然而，当这些因素存在时，其相关的疾病（事件）发生率会相应增高；而当被消除后，又可以使该病（事件）的发生率随之下降。例如：吸烟、高血压、高胆固醇血症等为缺血性心脏病的危险因素。,病因学（,etiology,）,:,是研究致病因素作用于人体，在内外环境综合影响下，导致人体发病及其发病机制的科学。,危险因素（risk factor）:,单一病因致病,单一病因,一种疾病,单一病因,多种疾病,单一病因致病单一病因一种疾病单一病因多种疾病,多病因致病,一,种,疾,病,多种病因,多病因致病一多种病因,宿主,环境因素,致病因素,流行病学三角,强调保持平衡状态以维持健康,病因模型,宿主环境因素致病因素流行病学三角强调保持平衡状态以维持健康病,病因和宿主都处于环境的包围中,如一个球体,健康或疾病是宿主和环境相互作用的产物,轮状模型,社会学环境,理化环境,生物环境,宿主,遗传物质,病因和宿主都处于环境的包围中,如一个球体,健康或疾病是宿主和,病因学研究的意义,疾病的病因学研究是正确认识疾病发生和流行规律的基础，也是正确诊断、有效预防和治疗疾病的科学基础。,应用正确的科研设计方法进行疾病病因的研究和评价、探求真实的因果关系，具有十分重要的意义。,病因学研究的意义疾病的病因学研究是正确认识疾病发生和,病因学研究的设计方法,随机对照试验,队列研究,病例对照研究,横断面调查,系列病例报告和个案报道,论证强度,可行性,病因学研究的设计方法随机对照试验论证强度可行性,设计类型,性质,可行性,论证强度,随机对照试验,前瞻性,差,+,队列研究,多数前瞻性,少数回顾性,较好,+,病例,-,对照研究,回顾性,好,+,横断面调查,断面,好,+,系列病例报告,个案报道,好,+/,设计类型性质可行性论证强度随机对照试验前瞻性差+队列,循证医学实践步骤,提出临床问题,检索相关研究证据,评价相关证据,应用证据,后效评价,循证医学实践步骤提出临床问题,临床病例：,患者：男性，,55,岁。抑郁症病史,20,年，近,2,月出现忧愁、情绪低落、注意力不能集中和晨间早醒。诊断患者严重抑郁发作，需要服用抗抑郁药。,近年常用选择性,5,羟色胺再吸收抑制剂（,SSRI,）,盐酸帕罗西汀作为一线抗抑郁药，有报道称该药可能增加出血的风险。该患者近,5,年因骨关节炎引起的疼痛，一直在服用酮洛芬肠溶胶囊剂（一种非甾体抗炎药，,NSAID,）。,同时服用,SSRI,和,NSAID,是否会增加患者胃肠道出血的危险？向患者推荐用药前，需要查寻资料明确此问题。,临床病例：患者：男性，55岁。抑郁症病史20年，近2,提出需要解决的临床问题,需要回答的问题是：,成年抑郁症患者，服用,SSRI,类抗抑郁药，与不服用抗抑郁药的患者相比，是否会增加严重胃肠道出血的风险？,提出需要解决的临床问题需要回答的问题是：,4,个要素为,：,研究对象：成年抑郁症患者,干预措施：服用,SSRI,类抗抑郁药,比较的措施：不服用抗抑郁药,关心的结果：严重胃肠道出血,检索相关研究证据,检索的数据库：,Evidence Based Mental Health,Clinical Evidence(http:/),Cochrane Library(www.chchrane.org/index0.htm),Pubmed(http:/www.pubmed.gov),4个要素为：,评价研究证据,(1),病因研究证据,真实性评价,：,1.,除暴露的危险因素,/,干预措施外，其它重要特征在组间是否,可比,？,2.,测量各组暴露因素,/,干预措施和临床结局的,方法,是否一致（结果测量是否客观或采用盲法）？,3.,是否随访了所有纳入的研究对象，随访时间是否足够长？,4.,研究结果是否符合病因的条件？,1),因果时相关系是否明确？,2),是否存在剂量效应关系？,3),暴露因素,/,干预措施的消长是否与疾病,/,不良反应的消长一致？,4),不同研究的结果是否一致？,5),危险因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律,评价研究证据(1)病因研究证据真实性评价：,病因研究证据的,重要性,评价：,1.,暴露因素与结果之间的关联强度如何？,2.,暴露因素与结果之间的关联强度的精确度如何？,病因研究证据的,适用性,评价：,1.,你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用？,2.,你的患者发生疾病,/,不良反应的危险性如何？,3.,你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何？,4.,是否有备选的治疗措施？,评价研究证据,(2),病因研究证据的重要性评价：评价研究证据(2),研究病因,/,不良反应时，除暴露的危险因素,/,干预措施外，如果研究各组间其它影响结局的因素不一致时，会影响结果的真实性。,1.,除暴露的危险因素,/,干预措施外，其它重要特征在组间是否可比？,1.除暴露的危险因素/干预措施外，其它重要特征在组间是否可,例如：研究住院对,(,高血压,),病死率的影响,病死率高,社区,病死率低,专科医院,（高血压患者：性别、年龄相似）,？,例如：研究住院对(高血压)病死率的影响病死率高社区病死率低专,（二）测量各组暴露因素,/,干预措施和临床结局的方法是否一致（结果测量是否客观或采用盲法）,回忆偏倚,(recall bias),：,访谈者偏倚,(interviewer bias),：,例如，采用病例对照研究调查白血病的危险因素时，白血病患者更关注自己的病况，更容易回忆起过去曾经接触过的暴露因素,研究人员如果知道调查的对象为白血病患者，也会更主动、更详尽地了解患者的暴露史,（三）是否随访了所有纳入的研究对象，随访时间是否足够长？,在前瞻性研究中，随访时间越长，研究对象失访的可能性越大,观察期的长短应根据疾病,/,不良反应发生的自然史确定,（二）测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一致（结,例如,:,研究“铝制品是否引起早老性痴呆？”,暴露因素：铝制品,观察数周，两者没有关系,早老性痴呆,例如:研究“铝制品是否引起早老性痴呆？”暴露因素：,（四）研究结果是否符合病因的条件？,确定暴露因素,/,干预措施与疾病,/,不良反应间的关系为因果关系：,1,因,-,果时相关系是否明确？,因,-,果效应顺序的确定主要有赖于前瞻性研究，而病例对照研究、描述性研究在因,-,果效应时相顺序的确定上论证强度低。,饮用咖啡,尿失禁,（四）研究结果是否符合病因的条件？确定暴露因素/干预措施与疾,2,是否存在剂量,-,效应关系？,当暴露因素在剂量、暴露时间、暴露频度等方面与疾病的发生和损伤程度间存在相关性，则有助于确定因,-,果关系。,物理、化学因素的致病效应、和些药物导致的不良反应通常与剂量、接触时间成正比。,每日吸烟,1-14,支,但生物因素所导致的疾病，难以肯定剂量,-,效应关系（如,多少结核杆菌进入人体才可能导致结核病的发生）。,死亡风险增加,15-24,支,25,支,50%,132%,220%,2是否存在剂量-效应关系？每日吸烟1-14支 但生物因素,3,暴露因素,/,干预措施的消长是否与疾病的消长一致？,如果随着危险因素的消长，疾病的发生率随之消长，随着治疗措施的使用或终止，不良反应的发生也随之增加或减少或消失，则有助于确定因,-,果关系。,例如：“反应停致胎儿海豹肢畸形”。,3暴露因素/干预措施的消长是否与疾病的消长一致？,4,不同研究的结果是否一致？,如果检索到多篇研究证据或系统评价，且为研究人员在不同地区、时间，采用不同或相同的设计和方法进行，均获得暴露因素,/,干预措施与疾病,/,不良反应关系的一致结果，则两者的因,-,果关系更可信，否则需要进一步研究证实。,例如，有关孕妇妊娠早期服用地西泮是否会引起胎儿唇裂（,oral cleft,）的问题：,队列研究,3,篇,病例,-,对照研究,6,篇,（,RR=1.19,；,0.34 to 4.15,）,（,OR=1.79,；,1.13 to 2.82,）,4不同研究的结果是否一致？队列研究 3篇病例-对照研究 6,5,暴露因素,/,干预措施与疾病的关系是否符合生物学规律？,因,果,有生物学的可解释性,（受科学发展水平的限制）,5暴露因素/干预措施与疾病的关系是否符合生物学规律？因果,二、病因研究证据的重要性评价,1,暴露因素与结果之间的关联强度如何？,相对危险度（,RR,）,比值比（,OR,）,需要暴露的人数（,NNT,）,2.,暴露因素与结果之间的关联强度的精确度如何？,因果联系的强度,相对危险度（,RR,）,如：,RCT,或队列研究,吸烟组膀胱癌的发生率,a/a+b,RR=,未吸烟组膀胱癌的发生率,b/b+d,二、病因研究证据的重要性评价1暴露因素与结果之间的关联强度,相对危险度（,RR,）,队列研究,暴露组,(,孕妇服用反应停,),后海豹儿发生率,RR=176,非暴露组,(,孕妇未服用反应停,),后海豹儿发生率,因果联系的强度,提示：服用反应停的孕妇，其胎儿发生海豹儿畸形的风险是,未服用反应停孕妇的,176,倍,因果联系的强度提示：服用反应停的孕妇，其胎儿发生海豹儿畸形的,比值比（,OR,）,如：病例对照研究,病例组的暴露比,a/c,OR=,对照组的暴露比,b/d,ad,bc,比值比（OR）ad,比值比（,OR,）,如：病例对照研究,病例组暴露比值,(,饮用咖啡史,),OR=11,对照组暴露比值,(,饮用咖啡史,),提示：尿失禁组饮用咖啡的机会是无尿失禁组的,11,倍,比值比（OR）提示：尿失禁组饮用咖啡的机会是无尿失,相对危险度（,RR,）、比值比（,OR,）的分布,RR,或,OR 1,RR,或,OR=1,RR,或,OR 3,或,OR4,才有意义,相对危险度（RR）、比值比（OR）的分布,相,对危险度（,RR,）、比值比（,OR,）的调整,（,sensitivity analysis),调整后：,RR,或,OR,明显变小,-,结果不可信,RR,或,OR,无明显变小,-,结果可信,RR,或,OR,明显变大,-,结果可信,上述队列研究的结果在调整多个导致基线不同的 因素后，,RR,从,1.4,增加为,1.7,相对危险度（RR）、比值比（OR）的调整,RRI(Relative risk increase),：相对危险增加率,暴露组疾病发生率,非暴露组疾病发生率,RRI =,暴露组疾病发生率,RRI(Relative risk increase)：,ARI (Absolute risk increase),绝对危险增加率,ARI=,暴露组疾病生率,非暴露组疾病发生率,NNH(Number need to harm),导致,1,例疾病的发生需要暴露的人数,NNH =1 /ARI,ARI (Absolute risk increase),例：上述钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究,暴露组（用钙通道阻滞剂）癌症发生率,=3.03%,非暴露组（未用钙通道阻滞剂）癌症发生率,=2.17%,RRI=3.03%-2.17%/3.03%=28.38%,ARI=3.03%-2.17%=0.86%,NNH=1/0.86%=116,因果联系的精确度,计算,RR,或,OR,的,95%,可信区间,上述队列研究,RR