急性上消化道出血病例讨论课件

,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例急性上消化道出血的,抢救病例讨论,一例急性上消化道出血的,目录页,CONTENTS PAGE,P1.,急性上消化道出血的认知,P2.,病例详解及及抢救过程,P3.,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,P4.,对于此类疾病今后护理要点,目录页CONTENTS PAGEP1.急性上消化道出血的认知,急性上消化道出血的认识,急性上消化道出血的认识,急性上消化道出血的认识,概念,：,急性上消化道出血是指屈氏韧带（,Treitz,）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起急性出血，胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血也属于急性出血范畴。,上消化道出血是上消化道疾病的严重并发症，主要表现为呕血、黑便、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。,临床护理在治疗过程中具有重要作用，做好此类患者的护理，是促进疾病好转的重要措施之一。,急性上消化道出血的认识概念：,病因与诱因：,常见有消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌，食管贲门粘膜撕裂综合征引起的出血。,少部分由胰、胆道病变引起，如胆囊,/,胆管结石或癌症、胰腺癌等。,某些全身性疾病也可引起出血,:,白血病、血友病、尿毒症、应激性溃疡等。,急性上消化道出血的认识,病因与诱因：急性上消化道出血的认识,急性上消化道出血的认识,临床表现：,（,1,）呕血和,(,或,),黑便。,（,2,）出血量,400m,以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。,（,3,）大量出血达全身血量,30%,50%(,约,1500ml,2500ml),即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小，小于,25-30mmHg,及脉搏浅快,(,脉率大于,120,次分,),等。,（,4,）发热，,24,小时内出现一般不超过,38.5C,，持续,3-5,天。,急性上消化道出血的认识 临床表现：,辅助检查：,1,、实验室检查：测定血常规、肝肾功能、大便隐血等有助于评估失血量和观察有无活动性出血,2,、内镜检查：出血,24-48h,内行内镜检查可直接观察出血部位并进行止血,3,、其他：选择性动脉造影如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位,急性上消化道出血的认识,辅助检查：急性上消化道出血的认识,病例详解与抢救过程,病例详解与抢救过程,病例详解与抢救过程,病例详解与抢救过程,病例详解与抢救过程,病例详解与抢救过程,病例详解与抢救过程,病例详解与抢救过程,病例详解与抢救过程,病例详解与抢救过程,病例详解与抢救过程,病例详解与抢救过程,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,评价评价,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,优点：,1,、抢救,7,步骤及时准确,2,、病人出入液量（包括输入血制品量）生命体征变化观察到位,3,、补液扩容等药物支持及时迅速,4,、抢救过程与医疗配合到位,5,、转至介入科有医护人员陪同,评价评价 讨论抢救过程的优与缺及询证问题优点：1、抢救7步骤,评价评价,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,缺点：,1,、未及时发放绿色通道卡,2,、安置体位时未抬高下肢,3,、未关注实验室检查结果,4,、未尽早开通颈外静脉通路,评价评价 讨论抢救过程的优与缺及询证问题缺点：1、未及时发放,评价评价,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,2.,患者体位如何安置,3.,如何根据病情评估出血量,1,、绿色通道开放在此病的应用效果,4.,病情观察的要点,5.,休克时如何快速有效的静脉补液,评价评价 讨论抢救过程的优与缺及询证问题2.患者体位如何安置,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,1,、绿色通道开放对此病的应用效果,急性上消化道出血患者应立即开放绿色通道，为抢救和治疗取得更多的时间,讨论抢救过程的优与缺及询证问题1、绿色通道开放对此病的应用效,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,2,、如何安置患者体位：,平卧位，下肢抬高,30,-,参考文献,:,护理研究,-,参考文献,:,现代中西医结合杂志,讨论抢救过程的优与缺及询证问题2、如何安置患者体位：平卧位，,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,3,、,如何根据病情评估出血量,：,出血量,临床症状,5-10ml/d,大便隐血试验阳性,50-70ml,以上,黑便,250-300ml,呕血,400ml,以下,一般不引起全身症状,400-500ml,头晕，心悸，乏力等,800-1000ml,贫血、进行性贫血,1000m,以上,出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克,讨论抢救过程的优与缺及询证问题3、如何根据病情评估出血量：出,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,3,、,如何根据病情评估出血量,：,收缩压,(mmHg),80-90,60-80,60,脉压差,(mmHg),20-30,10-20,10,脉搏（次,/,分）,110,120,130,休克指数,1.5-2,1.5-2,2,估计失血量（,L,）,1-1.5,1.5-2,2-2.5,讨论抢救过程的优与缺及询证问题3、如何根据病情评估出血量：收,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,4,、病情观察要点：,1,、观察生命体征,血容量减少所出现的周围循环衰竭的临床表现包括心率、血压、呼吸、尿量及神志的改变等，是估计出血量及出血情况最有价值的标准。所以应对患者的血压心率做动态观察，至少每,30min,监测并记录一次，如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（,15-20mmHg,）心率加快（,10,次,/,分）提示血容量明显不足，如收缩压,90mmHg,，心率,120,次,/,分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或意识不清，提示已进入休克状态，表明出血量大。,讨论抢救过程的优与缺及询证问题4、病情观察要点：,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,4,、病情观察要点：,2,、观察呕血便血的性质和量,（特征性表现）出血量达,50-70ml,时可出现黑便，呈柏油样，有腥臭，如果出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红色或鲜红色，酷视下消化道出血。胃内积血达,250-300ml,时可引起呕血，多为棕褐色咖啡渣样，出血量大时则为鲜红色或有血块。,3,、观察出入液量,尿量可反映肾血流灌注情况，尿少通常提示早期休克，对消化道出血或疑似消化道出血应观察每小时尿量并记录,24h,尿量。,4,、观察实验室检查结果,血象,:,如果病人出血前无贫血,血红蛋白在短时间内降至,70g/L,下,表示出血量大,(,1200ml),应引起高度重视。大出血后,2-5,小时,白细胞可增高,但通常不超过,1510,9,。而在肝 硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增高。,血清尿素氮：上消化道出血后数小时，血尿素氮增高,1-2,天达高峰,3-4,天内降至正常,讨论抢救过程的优与缺及询证问题4、病情观察要点：,4,、病情观察要点：,5,、观察有无腹痛,如果患者出现腹痛突然加剧的情况，可能是合并消化道穿孔，要及时进行进一步的检测和判断；如果患者腹部出现阵发性的绞痛的情况，有可能会引发幽门梗阻，因此要密切观察患者的腹痛的性质与程度,6,、观察有无再出血,反复呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便。,胃管抽出物有较多新鲜血。,在内经过积极补液扩容等治疗后仍不能稳定血压和脉搏、一般情况未改善；或经过迅速输液输血后中心静脉压仍在下降。,血红蛋白、红细胞计数与血细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续升高。,肠鸣音活跃（,仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃,）,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,4、病情观察要点：讨论抢救过程的优与缺及询证问题,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,5,、如何快速有效的进行静脉补液：,1,、尽量选择颈外静脉穿刺,消化道大出血患者若,30min,内出血量超过,2000ml,，,54.1%,终因急性血容量不足而死亡。而有关早期输液复苏的研究证明，出血性休克后早输液复苏能明显提高肝细胞膜的稳定性，增加尿液，明显降低死亡率,因此尽早建立有效的静脉通道和保障液体量的补充尤为重要。,留置针行颈外静脉穿刺的优点：（,1,）留置针较深静脉导管价格便宜、经济实用。（,2,）穿刺操作方法简捷易行。（,3,）失血性休克时，颈外静脉穿刺所需的时间短于四肢静脉。（,4,）患者身体受限制较少。（,5,）留置针对血管刺激小,可较长时间留在体内，保证及时、准确、合理用药；（,6,）颈外静脉上段较表浅，直径达,0.60.2mm,，是较理想的穿刺部位。尤其是右侧颈外静脉，相对粗、直，离心脏近、循环路短，尤其适合需大量输血补液的患者，留置针最大流量速可达,97ml/min,，能满足患者快速大量补液的需要,由此，颈外静脉血流量直接注入锁骨下静脉，血流量大，药物进入血管后立即被大量的血液稀释，可迅速减低液体的渗透压，减轻对血管壁的刺激、损害；同时也减少了药物的外漏而引起疼痛、坏死、静脉炎，保护了外周静脉。为危重、急诊、急救、晚期癌症患者的抢救、用药提高了方便、安全、快捷、有效的静脉脉通路,-,参考文献：国际护理学杂志,中华现代护理杂志,中国保健营养,讨论抢救过程的优与缺及询证问题5、如何快速有效的进行静脉补液,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,5,、如何快速有效的进行静脉补液：,2,、“双管双输”提高输液速度,-,参考资料：护士进修杂志,讨论抢救过程的优与缺及询证问题5、如何快速有效的进行静脉补液,5,、如何快速有效的进行静脉补液：,3,、双止血带“低瓶高调”法增加穿刺成功率,-,参考资料：全科护理,讨论抢救过程的优与缺及询证问题,5、如何快速有效的进行静脉补液：-参考资料：全科护理讨,对于此类疾病今后护理要点,对于此类疾病今后护理要点,对于此类疾病今后护理要点,1,、急救护理：,绝对卧床休息，取平卧位，抬高下肢，呕血时头偏向一侧以防窒息；给予大流量吸氧，心电监护，监测生命体征；暂禁食,2,、及时补充血容量：,建立至少两路以上静脉通路，积极补液扩容；紧急采取血标本，包括配血标本；同时监测,CVP,；,3,、配合做好止血措施：,药物止血：血管加压素、去甲肾、止血敏、百瑞等；,内镜直视下止血；,三腔二囊管加压止血；,经颈静脉肝内门体静脉分流术,4,、大出血时留置胃管；,经胃管注入止血药物，接胃肠减压减轻腹内压；,5,、做好病情观察；,6,、心理护理：,安抚患者及家属紧张情绪，使患者身心放松；,7,、健康教育：,告知疾病相关预防知识，养成良好生活习惯，指导识别出血征象；,8,、其他：,做好口腔护理，保持床单元清洁。,对于此类疾病今后护理要点1、急救护理：绝对卧床休息，取平卧位,谢谢指导！,谢谢指导！,