ATA甲状腺疾病诊治指南更新

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选课件,*,2015,版,ATA,甲状腺疾病诊治指南更新要点解读,中国人民解放军第,82,医院 普外科,2017.02,1,精选课件,2015 CTA,新版分化型甲状腺癌（,DTC,）管理指南,Leonard Wartofsky,教授（美国华盛顿医学中心）在,2015 CTA,上介绍了,2015,年,ATA,新版分化型甲状腺癌（,DTC,）管理指南。与,2009,版,ATA,指南相比，新版指南详述了甲状腺癌术前、术中、术后的管理和,131,I,清甲治疗的相关内容，提出动态风险评估及其对随访策略的影响。,2,精选课件,一、术前管理,1,、,FNA,结果可疑的患者，必须行,颈部超声,检查，以评估对侧甲状腺、中央区及侧颈区淋巴结的情况；不建议术前常规行,CT,、,MRI,、,PET,检查，也无需检测,Tg,。,2,、术前所有患者均应进行,声带,评估,（,voice assessment,），,声带,异常、既往有颈部或上胸部手术史、确诊甲癌并向后外侵袭或向中央区淋巴结广泛转移的患者，还需在术前进行,喉返神经检查,。,3,精选课件,二、手术管理,1,、手术中,必须辨识喉返神经,的形态，切除甲状腺上极时要尽量,保存喉上神经外侧分支,。术中可用神经刺激的方法来帮助寻找神经并判断神经功能。,2,、细胞学诊断为原发性甲状腺恶性肿瘤的患者，通常建议手术。手术并发症风险高、预期寿命短（如患有严重心肺疾病、恶性肿瘤、高龄）、合并其他需要优先治疗的内外科疾病的患者可暂不行手术，代以严密监测。,4,精选课件,二、手术管理,3,、极低危肿瘤患者，如,无转移和局部侵袭的微小乳头状癌,（,PTMC,），,可暂不行手术,治疗。突变分析，如,BRAF,联合其他致癌突变（如,PIK3CA,、,AKT1,）以及,TERT,和,P53,突变，可作为预测,PTMC,预后不良的指标，帮助辨别哪些,PTMC,患者需要进行手术治疗。,4,、,良恶性不明的实性结节,、,直径,1cm,的甲状腺癌可行,腺叶切除,。,直径,4cm,的良恶性不明的结节、,直径,1cm,的甲状腺癌,、双侧病变、显著异型增生、有甲癌,家族史,或放射线暴露史的患者，均应行,甲状腺全切,。,5,精选课件,二、手术管理,5,、如果发现,中央区淋巴结或对侧淋巴结受累,，应进行,甲状腺全切,+,治疗性,VI,区淋巴结清扫,。活检证实侧颈部淋巴结有转移者需进行治疗性侧颈部淋巴结清扫。而,T3/T4 PTC,（,cN0,期）、侵犯颈部淋巴结,PTC,（,cN1b,期）、或需要为制定进一步治疗方案提供信息的,PTC,，可进行预防性,VI,区淋巴结清扫（单侧或双侧）。,没有淋巴结转移的,T1/T2,期,PTC,及大多数,FTC,不必进行预防性,VI,区淋巴结清扫,。,6,精选课件,二、手术管理,6,、,除外,直径,1cm,的无淋巴结转移的单病灶,低危甲癌,，,其他甲癌都应行甲状腺全切术,。,不建议用,RAI,清甲治疗代替,甲状腺全切。,7,、病理学描述要信息完整，包括分期、血管侵袭情况、淋巴结侵袭情况、结外扩散情况及组织学亚型等。,7,精选课件,三、术后管理,1,、所有,DTC,患者均应进行,AJCC/UICC,分期,（,TNM,）,预测死亡风险，,并,用,ATA,临床病理,3,级危险分层体系,评估复发风险。,（见下页）,2,、甲状腺癌初始治疗策略,8,精选课件,ATA,临床病理,3,级危险分层体系,复发危险度,符合条件,低危,甲状腺乳头状癌,无局部或远处转移,所有肉眼可见的肿瘤已被切除,局部组织或结构无肿瘤侵犯,无侵袭性病理组织学类型（如高细胞、小岛状、柱状细胞癌）,无血管侵犯,临床分期,N0,或病理分期,N1,微转移（,5,个淋巴结受累，肿瘤最大直径,0.2,厘米）,如果已给予,131,I,治疗，在治疗后首次,131,I,全身显像没有发现甲状腺床外,131,I,摄取,甲状腺内，甲状腺乳头状癌滤泡亚型,甲状腺内，仅包膜浸润的分化型滤泡状甲状腺癌,甲状腺内，轻微血管侵犯的分化型滤泡状甲状腺癌,甲状腺内，微小乳头状癌，单发或多灶性，包括,BRAF V600E,突变（如果,BRAF V600E,突变已知）,9,精选课件,ATA,临床病理,3,级危险分层体系,复发危险度,符合条件,中危,显微镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯,临床分期,N1,或病理分期,N1,（,5,个淋巴结受累，且所有淋巴结最大直径,30mU/L,后可显著增加,DTC,肿瘤组织对,131,I,的,摄取,；,升高,TSH,水平可通过两种方式,实现,：,升高内源性,TSH,水平：全,/,近全甲状腺切除术后,4-6,周内暂不服用,L-T,4,，或（已开始,TSH,抑制治疗者）停用,L-T,4,至少,2-3,周，使血清,TSH,水平升至,30mU/L,以上,;,使用重组人,TSH,（,rhTSH,）：在清甲治疗前，每日肌肉注射,rhTSH 0.9 mg,，连续两日，同时无需停用,L-T,4,。,（,尤其适用于老年,DTC,患者、不能耐受甲减者和停用,L-T,4,后,TSH,升高无法达标者。,尚未在大陆上市,）,。,17,精选课件,RAI,清甲治疗前准备,清,甲治疗前可进行诊断性全身核素显,像,，,需,使用,低剂量,131,I,（,5mCi,），且在诊断用药后,72,小时内实施清甲,治疗,，或,以,123,I,替代,131,I,，不然,可能,造成“顿抑”,现象,（,指诊断用途的低剂量,131,I,使正常甲状腺组织和摄碘性转移灶减低了对随后用于治疗的高剂量,131,I,的摄取,）。,清,甲治疗前要求患者低碘饮食（,50,g/d,）至少,1-2,周。,治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）,。有,条件可监测尿碘,含量。,治疗前育龄女性应做妊娠测试。女性治疗后,6-12,月内避免受孕，男性,3,个月。,18,精选课件,四、动态风险评估,对于,复发风险，除在初始时进行评估以外，还应在随访中动态修订。,患者,对初始治疗的反应或随访中某一时间点的临床状态可分为,“,反应良好,”,、,“,生化反应不完全,”,、,“,结构反应不完全,”,、,“,反应不确定,”,四种,。,19,精选课件,四、动态风险评估,反应良好,：,是指临床、生化及结构上都没有肿瘤存在。对反应良好的患者可以降低复查频率和强度，放宽,TSH,抑制目标。,生化反应不完全,：,是指,Tg,水平升高，但没有定位病灶。如果,Tg,水平稳定或逐渐降低，应持续,TSH,抑制治疗，并动态观察；如果,Tg,水平持续升高，则需要进行影像学检查以及更频繁的监测，考虑加用其他治疗手段。,20,精选课件,四、动态风险评估,结构反应不完全,：,是指持续存在局部肿瘤病灶或远处转移。对这类患者，需要根据病灶大小、部位、生长速度、对,RAI,及,FDG,的摄取情况、症状和病理学表现来决定是否进一步治疗或继续观察。,反应不确定,：,是指没有特异性的生化或结果改变，不能区分良恶性。需要采用适宜的影像学检查对非特异性病灶进行动态观察，并监测,Tg,水平。,21,精选课件,总结,1,、,甲状腺癌术前应行超声检查及,声带,评估,2,、,低危,DTC,患者可行腺叶切除术,3,、,术后可根据,Tg,水平来决定是否进行,RAI,清甲治疗,4,、,低危,DTC,患者、单病灶或多病灶,PTMC,患者无需清甲治疗,5,、,中高危,DTC,患者可行清甲治疗,6,、,RAI,清甲宜采用低剂量（,30mCi,）加,rhTSH,7,、,治疗过程中应使用,ATA,复发风险分层系统，根据患者对治疗的反应动态评估复发风险，再相应地调整治疗方案。,22,精选课件,2015ATA,指南对甲状腺癌,TSH,抑制目标的更新,分化,型甲癌（,DTC,）患者,TSH,抑制治疗可使,DTC,术后复发率显著降低，患者的生存时间显著延长。,TSH,抑制水平与,DTC,的复发、转移和相关死亡的关系密切，尤其对高危,DTC,患者。但长期甲状腺激素抑制治疗会出现心血管疾病,(,房颤,),和骨质疏松，尤其是在老年女性患者中更为明显。,23,精选课件,TSH,抑制水平,更新要点,DTC,复发与进展危险度高的,患者,TSH0.1 mU/L,；,如果,伴有,L-T4,治疗的,不良反应,（房颤、骨质疏松等）,时,，推荐,TSH,0.1-0.5mU/L,；,DTC,复发与进展危险度低的患者，均推荐,TSH 0.5-2mU/L,。,24,精选课件,孕妇,甲状腺结节的管,理,1,、,对于甲状腺功能正常或减退的孕妇，可以行,甲状腺结节,FNA,检查。（强烈建议，中等质量证据）,2,、,对于血清,TSH,水平降低且仍已持续,16,周以上的妊娠女性，,FNA,可推迟到怀孕和哺乳期结束后。如果血清,TSH,仍然较低，可应用放射性核素扫描评估结节功能。（强烈建议，中等质量证据）,25,精选课件,孕妇,甲状腺结节的管,理,3,、,如果在孕早期通过细胞学检查确诊,甲状腺乳头状癌,（,PTC,），应进行超声监测。如,PTC,在妊娠,24-26,周前显著增长，或通过超声检查发现颈部淋巴结肿大等可疑转移性疾病，应考虑在妊娠后期进行手术；如病变在妊娠中期保持稳定，或者在妊娠后半期才被确诊，手术可推迟到,分娩,后。（弱推荐，低质量证据）,26,精选课件,孕妇,甲状腺结节的管,理,4,、,FNA,疑似诊断,PTC,时，应通过甲状腺激素治疗将孕妇血清,TSH,水平维持在,0.1-1.0mU/L,之间。（弱推荐，低质量的证据）,27,精选课件,2015ATA,甲状腺髓样癌指南解读,新指南将遗传性甲状腺髓样癌中不同的,RET,基因突变定义为,A,、,B,、,C,、,D4,个等级，从,A,到,D,级肿瘤的恶性度增高。,28,精选课件,MEN2,综合征的分类,MEN2,综合征,（,多发性内分泌腺瘤病,2,型,）,分两大类：,MEN2A,及,MEN2B,，其中,MEN2A,约占,95%,。以往认为仅家族性甲状腺髓样癌,(FMTC),为,MEN2A,的一种特殊类型，而新指南将,MEN2A,分为,4,个变种：经典型,MEN2A,、伴随皮肤苔藓淀粉样变,(CLA),的,MEN2A,、伴随先天性巨结肠,(HD),的,MEN2A,及,FMTC,。,29,精选课件,MEN2A,综合征,经典型,MEN2A,在,MEN2A,中最为常见，表现为甲状腺髓样癌，及少数患者的肾上腺嗜铬细胞瘤,（,PHEO,）,及甲状旁腺亢进,(HPTH),。除甲状腺髓样癌外，嗜铬细胞瘤及甲状旁腺亢进的临床表现外显性因不同基因及不同家系均有差异。,FMTC,指家族中除,MTC,外无嗜铬细胞瘤及甲状旁腺亢进的表达,。,30,精选课件,MEN2B,综合征,除,MTC,及嗜铬细胞瘤外还表现为特征性外貌、眼部异常、骨骼畸形及消化道节细胞神经瘤病，消化道梗阻的临床表现,；,MEN2B,中,95%,的患者为,16,号外显子,M918T,突变，,75%,的,MEN2B,为散发病变，即新生突变者，,25%,患者为家族性发病。因为,M918T,突变为致死性突变，,故,MEN2B,常常幼年期发病又无法治愈,。,31,精选课件,遗传性髓样癌的预防性治疗,ATA,最高危及,ATA,高危推荐的预防性切除时间分别是,1,岁内及,5,岁内,；,对于,ATA,中危更加强调了随访的重要性。患儿满,5,岁后开始接受体格检查、血清降钙素及颈部超声的筛查，一旦发现降钙素升高，则建议手术治疗。如果难以做到定期随访，建议患儿,5,岁左右手术,；,ATA,最高危及,ATA,高危患者于,11,岁时,、,ATA,中危患者于,16,岁时开始进行嗜铬细胞瘤筛查，并同时行甲状旁腺亢进筛查,。,32,精选课件,病理细胞学检查,应对患者的整个甲状腺组织进行检查，以明确患者是否有,C,细胞增生,(CCH),及多灶癌变的可能性。,病理学检查,，,包括免疫组化，标志物,有,：降钙素、嗜铬粒蛋白,(chromogranin),、,CEA,及甲状腺球蛋白