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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,手术室安全教育,南京医科大学第二附属医院手术室,手术室安全教育南京医科大学第二附属医院手术室,1,安全隐患思考,脑肿瘤手术大量使用脑棉的清点问题,手术用带针可吸收线的计数问题,表浅手术手术用物清点问题,手术前导尿消毒纱布的取用问题,安全隐患思考脑肿瘤手术大量使用脑棉的清点问题,2,脑肿瘤手术大量使用脑棉的清点,脑肿瘤手术术中总计使用,83,块脑棉，手术中根据手术医生的要求，有些脑棉裁剪成很小脑棉使用。手术结束关闭脑膜，清点脑棉，带线的脑棉只有,82,块；,脑肿瘤手术大量使用脑棉的清点 脑肿瘤手术术中总计使用83,3,脑肿瘤手术大量使用脑棉的清点,手术间所有存放垃圾的器物均找寻，甚至于吸引器皮条也剖开检查，结果是，有不带线的零碎脑棉和脑棉线；会诊医生和手术医生也检查手术视野内肯定无脑棉遗留。,脑肿瘤手术大量使用脑棉的清点 手术间所有存放垃圾的器物均,4,分析原因,脑棉在裁剪的过程中，将脑棉的带线与脑棉的连接预留太少，使用脑棉过程中牵拉，使得脑棉与带线脱离，不带线的脑棉就不能算脑棉数字,。,分析原因 脑棉在裁剪的过程中，将脑棉的带线与脑棉的连接预,5,不良事件改进措施,脑肿瘤手术尽量用显影脑棉,传递脑棉片，将脑棉片平放到手背，手术医生从洗手护士手背取脑棉片。,手术台上原则上不超过,20,块脑棉片，不会因太多脑棉片清点而延长手术时间。,不良事件改进措施脑肿瘤手术尽量用显影脑棉,6,不良事件改进措施,裁剪脑棉片后，将裁剪的脑棉再次检查确认脑棉片与棉线的固定，确认线与脑棉在使用时不会分离，才可将裁剪的脑棉片递与手术使用。洗手护士一定对裁剪的脑棉片记数，安全保管，方便计数。,不良事件改进措施 裁剪脑棉片后，将裁剪的脑棉再次检查确认,7,不良事件改进措施,手术结束前，所用脑棉片存放于手术间安全位置，方便清点数目。手术结束后，方可处理脑棉片。,不良事件改进措施 手术结束前，所用脑棉片存放于手术间安全位,8,手术用带针可吸收线的计数问题,切口疝手术，关腹膜前清点所有手术用物，完全正确。总共用,7,根带针可吸收线。关好腹膜后，巡回护士将带针的可吸收线的缝针清除,4,根放入手术间利器盒，手术台上应该还有,3,根，巡回护士与台上洗手护士（实习护士）口头核对无误。,手术用带针可吸收线的计数问题 切口疝手术，关腹膜前清点所,9,手术用带针可吸收线的计数问题,关好腹膜后再次清点带针可吸收线，只有,2,根。再检查核对，洗手巡回仔细回忆，多方查找无果。,CB,机、腹部平片确认腹部无遗留缝针。,手术用带针可吸收线的计数问题 关好腹膜后再次清点带针可吸,10,分析原因,在关好腹膜清除缝针时，清除的数字和实际清除数字不符。,带针可吸收线未在巡回记录单上计数,手术未结束将缝针清除到利器盒后，无法再核对,分析原因在关好腹膜清除缝针时，清除的数字和实际清除数字不符。,11,不良事件改进措施,所有带针可吸收线巡回记录单上计数,手术未完全结束时，术中用计数的物品，一律不得处理，计数物品存放手术间安全位置，方便随时检查核对。,实习护士做事，带教老师认真带教，严把安全质量关。,不良事件改进措施所有带针可吸收线巡回记录单上计数,12,表浅手术手术用物清点问题,肛瘘手术很表浅，术中使用的小探针,1,根，手术结束后，清点发现少了,1,根小探针。巡回护士立即手术间所有可能遗留地点查找无果。与手术医生汇报，分析认为表浅手术绝对不可能在伤口，送病人回病房。,表浅手术手术用物清点问题 肛瘘手术很表浅，术中使用的小探,13,表浅手术手术用物清点问题,事发,1,个多小时后，汇报护士长。护士长立即再次寻找的同时，汇报科护士长，与手术医生沟通，最后手术医生带病人去放射科透视检查，确认体腔伤口内无探针。,表浅手术手术用物清点问题 事发1个多小时后，汇报护士长。,14,分析原因,小探针很细软，很可能包裹在手术敷料中，再去敷料查找时，敷料已处理。,分析原因 小探针很细软，很可能包裹在手术敷料中，再去敷料,15,不良事件改进措施,所有手术的计数物品，手术结束后在手术间清点正确无误后，方可将器械物品带离手术间。,任何事件及时汇报，不得擅自处理。,带教实习生认真细致。,不良事件改进措施所有手术的计数物品，手术结束后在手术间清点正,16,手术前导尿纱布的取用问题,脾切除手术清点好手术用纱布且计数后，给病人导尿，导尿消毒时，巡回护士让手术台上的实习护士递,1,块碘伏纱布给病人导尿用，实习护士将台上的消毒纱布递与巡回护士导尿，,手术前导尿纱布的取用问题 脾切除手术清点好手术用纱布且计,17,手术前导尿纱布的取用问题,导尿完成后，巡回护士将消毒纱布放入了垃圾桶。手术消毒切口时，实习护士将已计数并记录的纱布,1,块添到消毒杯中。,手术前导尿纱布的取用问题 导尿完成后，巡回护士将消毒纱布,18,手术前导尿纱布的取用问题,手术切口消毒后，巡回护士将导尿连同消毒的,2,块纱布，一并处理了。术中实习同学晕台，下手术台休息。关腹膜时，洗手巡回清点纱布，少了,1,块。,手术前导尿纱布的取用问题 手术切口消毒后，巡回护士将导尿连,19,手术前导尿纱布的取用问题,实习同学因晕台仍在非手术区休息。手术医生拆开伤口，仔细探查没有发现腹腔内遗有纱布，巡回护士汇报，手术间到处找寻，仔细回忆清点纱布手术过程，,手术前导尿纱布的取用问题 实习同学因晕台仍在非手术区休息,20,手术前导尿纱布的取用问题,所幸，手术间只做过这一台手术，翻出清理的,3,块碘伏纱布，实习同学休整后到手术间，仔细询问，最后确认消毒纱布中有,1,块是计数纱布。,手术前导尿纱布的取用问题 所幸，手术间只做过这一台手术，,21,分析原因,术前的导尿纱布，不能与手术台上的纱布混用。,实习同学没有计数纱布专用的概念,台上带教老师放手不能放眼,分析原因术前的导尿纱布，不能与手术台上的纱布混用。,22,不良事件改进措施,领用导尿包，遵照规范操作,实习带教认真细致,不良事件改进措施领用导尿包，遵照规范操作,23,安全隐患,泌尿外科手术的酒精纱布，手术结束后，一定要及时处理，不能放在仪器设备上。,第一台手术病人,7:40,接到手术间，晨交班，手术病人在手术间无人看守，存在安全隐患。,接台手术提前接，病人在手术间门口等待，存在安全隐患。,安全隐患泌尿外科手术的酒精纱布，手术结束后，一定要及时处理，,24,总结,安全、质量、服务始终是手术室护理工作不变的主题，需要我们各位群策群力，不断完善流程，持续改进质量。,总结 安全、质量、服务始终是手术室护理工作不变的主题，,25,谢谢！,谢谢！,26,
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