麻醉期间呼吸管理最新版课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品课件,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品课件,麻醉期间呼吸管理,麻醉期间呼吸管理,麻醉期间呼吸功能可能受各种因素干扰，,维正常的呼吸功能，保证病人不发生,缺氧和二,氧化碳蓄积,，是保证病人安全的重要条件。,麻醉期间发生循环意外，有25%-30%与呼,吸管理不善有关。呼吸管理的中心问题是,保持,气道通畅及维持有效的肺泡通气,。,一、围麻醉期缺氧、二氧化碳蓄积的原因,二、呼吸功能的监测和观察,三、呼吸功能不全的治疗措施,一、围麻醉期缺氧、二氧化碳蓄积的原因,一、围麻醉期缺氧、二氧化碳蓄积的原因,（1）,呼吸道梗阻,：a、,舌后坠,；b、呼吸道,分泌物过多；c、误吸和窒息；d、喉痉挛、,支气管痉挛；e、麻醉操作或机械失误等。,（2）通气不足：a、中枢呼吸抑制；b、神,经肌肉抑制；c、气道阻力增加；d、肺顺应,性降低等。,一、围麻醉期缺氧、二氧化碳蓄积的原因（1）呼吸道梗阻：a、,（3）通气/血流比例失调；肺泡弥散功能减退。,（4）氧供降低：a、低心排出量，器官血,流量不足；b、携氧和输氧能力降低；c、,组织细胞处释氧障碍。,（5）机体氧耗量增加。,（3）通气/血流比例失调；肺泡弥散功能减退。,二、呼吸功能的监测和观察,呼吸功能监测的重要性,有文献报道麻醉中严重事故的发生率大约为,1/15,这种事故发生率超过了,6%,并强调灵敏的监测、麻醉人员在,监测过程中的高度警惕性以及对紧急事故处理的培训,等是必不可少的。,麻醉严重事故的演变是短暂的，麻醉医生认识到问题的存在，正确诊断，并明确做出处理,以预防意外发生。,二、呼吸功能的监测和观察 呼吸功能监测的重要性 有文献,（1）呼吸运动：频率、节律、幅度、方式,（胸式或腹式呼吸）等；,（2）呼吸音：呼吸音量、有无分泌物、咽,喉支气管痉挛等异常呼吸音；,（3）皮肤、粘膜颜色：口唇、指甲及手术,视野颜色;,（1）呼吸运动：频率、节律、幅度、方式,（4）呼吸监测仪：可测呼吸频率（RR）、,潮气量（VT）、分钟通气量（MV）和气道,压力（Paw）；,（5）呼吸末CO,2,分压监测（PETCO,2,）；,反映CO,2,产量及通气/血流值。,正常值：3.36kPa（3545mmHg）,（4）呼吸监测仪：可测呼吸频率（RR）、,（6）SpO,2,监测：反映血液中运输O,2,状态，,与PaO,2,具有较好的相关性。吸空气时,正常值：9598%，,90%为轻度低氧血症，,85%为重度低氧血症。,（6）SpO2监测：反映血液中运输O2状态，,（7）动脉血气分析：精确了解呼吸功能及,酸碱代谢变化。,正常值：pH 7.357.45,PaCO,2,3545mmHg,PaO,2,80100mmHg,SaO,2,96100%.,（7）动脉血气分析：精确了解呼吸功能及,一般以,PaO,2,减低程度作为划分低氧血症的标准;,轻度低氧血症:SaO,2,5060mmHg;,中度低氧血症:SaO,2,3049mmHg;,重度低氧血症:SaO,2,30mmHg。,（8）其它：混合静脉血氧分压监测、血乳酸测定等,。,一般以PaO2减低程度作为划分低氧血症的标准;,尽管有许多先进的监测仪器，但偶尔会发生这样的意外，如,呼吸回路从气管导管接头处脱落,、,气管导管误入食道,、,呼吸管道打折或阻塞,以及,氧气供应故障,等，这些意外都会对麻醉中的病人安全构成威胁。有多篇报道诸多原因引起的,通气不足,是引起手术中麻醉意外伤亡事故最常见的原因。,尽管有许多先进的监测仪器，但偶尔会发生这样的意外，如呼吸回路,三、呼吸功能不全的治疗措施,原则是保持呼吸道通畅，找出病因，增加吸入氧浓度，纠正低氧血症。,当自主呼吸不能维持充分的气体交换时，需,人工通气或机械通气,改善通气不足。,三、呼吸功能不全的治疗措施 原则是保持呼吸道通畅，找出病因，,（一）、氧治疗,氧治疗是通过吸入不同浓度的氧，使吸气氧浓度（FiO,2,）和肺泡气的氧分压（PAO,2,）升高，以升高动脉血氧分压（PaO,2,），达到缓解或纠正低氧血症的目的。,氧治疗是治疗低氧血症的方法之一，可以预防和治疗低氧血症。,麻醉期间呼吸管理最新版课件,（1）氧治疗的适应证：,凡通,气功能不足或通气/灌流失衡,引起的低氧血症，都是氧疗指征。,低氧血症在健康成人定义为,PaO280mmHg,（1）氧治疗的适应证：,在没有血气分析的条件下当SpO290%或病人有明显的临床症状时也是指征，但最好根据血气分析结果决定，其中PaO2测定尤为重要。,当PaCO,2,45mmHg，PaO,2,60mmHg，可毫无顾忌的给氧。,严重贫血、休克、急性心梗、脑缺血、全麻及大手术术后病人，即使PaO,2,在6070mmHg时，也应当吸氧，使PaO,2,升至80mmHg以上。,当PaCO245mmHg，PaO260mm,通气功能异常主要依赖,低氧,作为兴奋呼吸中枢的病人，大多数有长期PaCO,2,升高呼吸中枢对于CO,2,的敏感性降低，开始氧疗前，应观察病人对较低氧浓度的反应。,当并发心梗、循环衰竭时，为抢救病人必须保持动脉血良好氧合，使用机械通气，吸入高浓度氧以控制PaO,2,。,通气功能异常主要依赖低氧作为兴奋呼吸中枢的病人，大,（,2）供氧装置,高流量供氧系统：病人所吸入的气体都由该装置供给，气体流速快流量高，FiO2可以稳定控制并能调节，常用的有文图里（Venturi）面罩（空气衡释面罩）。为维持FiO2的稳定，应调节氧与空气的比例，并保持足够的氧流量。,（2）供氧装置 高流量供氧系统：病人所吸入的气体都由该装置,低流量供氧系统：,所提供的气流量不能满足病人吸气量，因而在吸入一定氧的同时还吸入一定量的空气。因此FiO2不精确，也不易控制，适用于不需要精确控制FiO2的病人。,常用方法有：鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧，这些是麻醉中常用的氧治疗方法。,低流量供氧系统：,鼻导管吸氧简便实用，吸入氧流量与浓度的关系可按下列公式计算：,FiO2=20+4每分钟氧流量（L）,。,大约每增加1L氧流量，FiO2增加0.4%。一般鼻导管吸氧流量不大于2L。当吸入氧浓度大于0.3,病人难以耐受,多采用面罩给氧。面罩给氧能使FiO2增加到0.6。带贮气囊面罩能使FiO2进一步增加到0.60.8,鼻导管吸氧简便实用，吸入氧流量与浓度的关系可按,（,3）氧疗方式,控制性氧疗:有CO2潴留的病人,呼吸主要来自低氧对外周化学感受器的刺激.这种病人吸氧后易加重CO2潴留,应控制吸氧浓度,持续低浓度吸氧.开始宜吸24%氧,以后复查PaO2和PaCO2。氧浓度不超过35%，保持PaCO2上升不超过20mmHg。若控制性氧疗不能纠正显著低氧，可考虑气管插管或切开用呼吸器治疗。,（3）氧疗方式 控制性氧疗:有CO2潴留的病人,呼吸主要来,中等浓度氧疗：吸入氧浓度在3550%，适用于有明显VA/Q失调或显著弥散障碍无CO2潴留的病人。,高浓度氧疗：吸入氧浓度50%以上，适用于无CO2潴留的极度VA/Q失调的病人。,中等浓度氧疗：吸入氧浓度在3550%，适用于有明显VA/,（二）人工通气和机械通气,1、适应症,凡是通气不足或/和氧合欠佳，面罩吸氧后PaCO260mmHg，PaO260mmHg，呼吸急促（f3035bpm，肺活量15ml/kg，VT为正常的1/3，VT/VD0.6及最大吸气负压-2.5kPa（25cmH2O）,则需应用机械通气。,（二）人工通气和机械通气 1、适应症,适应证主要有：,a、麻醉期间辅助呼吸或控制呼吸，全麻气管插管后，应用肌松剂时等；,b、各种急性呼吸衰竭治疗；,c、慢性呼吸系统疾病治疗；,d、术后恢复期病人（过度肥胖、慢阻肺病人行胸腹部手术等）；,e、心肺复苏后期治疗。,适应证主要有：,2、方法,（1）人工通气 人工通气可以经面罩辅助呼,吸，也可以经气管插管辅助或控制呼吸。,a、辅助呼吸：病人呼吸受到抑制，但尚保,持有自主呼吸节律的较弱呼吸，于病人吸,气期按此节律同步挤压呼吸囊，呼气时停,止挤压，借以增加潮气量，称为辅助呼吸。,2、方法（1）人工通气 人工通气可以经面罩辅助呼,b、控制呼吸：病人自主呼吸已停止，肺泡,的膨胀和萎缩完全由挤压和放松呼吸囊来完,成，称为控制呼吸。,c、辅助和控制呼吸的操作：如频率、幅度、,吸/呼比、气流压力等都很重要，影响着,病人的人工通气功能和安全。临床上短时间,可用于挤压呼吸囊操作，但如需长时间施行,时，应采用精密的自动呼吸器来进行。,b、控制呼吸：病人自主呼吸已停止，肺泡,（,2）,机械通气,a、呼吸参数的设置：机械通气时必须根据病人情况设置呼吸参数，以便达到较好的通气效果。,（2）机械通气 a、呼吸参数的设置：机械通气时必须根据病人情,下列参数可作为机械通气时的参考：,呼吸频率（,RR）812次/分 潮气量（VT）1015ml/kg,吸入氧浓度（FiO2）0.41.0 吸/呼比（IE）11.52.0,吸气时间12秒 PEEP25cmH2O,下列参数可作为机械通气时的参考：呼吸频率（RR）812,b、常用机械通气模式：,、（IPPV）间歇正压通气：主要在麻醉,中应用肌松剂时实施及大手术后呼吸支持。,由呼吸机间歇正压通气，呼吸参数由呼吸,机控制。,、辅助/控制通气（A/CMV）：病人的吸,气力量可触发呼吸机产生同步正压通气。当自主,呼吸频率超过预设频率时，起辅助通气作用；自,主呼吸频率低于预设值时，转为控制通气。,b、常用机械通气模式：、（IPPV）间歇正压通气：主要在麻,、间歇指令通气（IMV）：机械通气与自,主呼吸相结合，在两次正压通气之间允许,病人自主呼吸。同步间歇指令通气（SIMV）,与IMV的区别在于正压通气是在病人吸气力,的触发下发生的，因而可避免IMV时可能发,生的自主呼吸与正压通气对抗现象。,、间歇指令通气（IMV）：机械通气与自,、压力支持通气（PSV）：病人自主呼吸的吸,气力可触发呼吸机送气，并使气道压迅速上升到,预设值，当吸气流速降低到一定程度时，则由吸,气转为呼气。主要呼吸参数由病人控制，潮气量,增加取决于预设压力值。可明显降低自主呼吸的,呼吸作功。,、压力支持通气（PSV）：病人自主呼吸的吸,、呼吸末正压（PEEP）：应用PEEP时，使呼气末的气道压及肺泡内压维持高于大气压的水平，可使小的开放肺泡膨大，使萎陷肺泡再膨胀。降低肺内分流量，纠正低氧血症,、呼吸末正压（PEEP）：应用PEEP时，使呼气末的气道压,a、机械通气指导原则：术中、术后为维持,正常通气功能、神经肌肉阻滞需机械通气，,可选用常用模式。呼衰，需长期机械通气,者，选择模式较复杂，根据病情调整。,、控制机械通气：无自主呼吸，可选用,限压或限容型通气模式。,、辅助机械通气：保留自主呼吸，可选用,A/CMV、IMV、SIMV、PSV等。,a、机械通气指导原则：术中、术后为维持,（三）氧治疗和机械通气并发症,1、CO2蓄积 慢性阻塞性肺病患者，由于长期PaCO2升高，呼吸只能依靠低氧作为驱动力，吸入高浓度氧后，驱动力作用消失，通气量下降，易致CO2蓄积。慢性低氧血症病人，吸氧后会使因低氧而收缩的血管扩张，增加CO2蓄积，这两类病人要控制吸O2浓度。,（三）氧治疗和机械通气并发症1、CO2蓄积 慢性阻塞性肺病患,2、氧中毒 长期高浓度吸氧会产生中毒，表现为：,a、晶状体后纤维组织形成，主要是新生儿吸高浓度氧，使视网膜血管受损害；,b、高氧性肺损害：表现为气管、支气管炎，肺泡上皮损伤和间质纤维化；,2、氧中毒 长期高浓度吸氧会产生中毒，表现为：,c、中枢神经系统损害，可出现抽搐和癫痫样发作。用紧闭式麻醉机进行人工呼吸时，因氧浓度过高，一般以24h为宜。,长期氧疗时，尤其是使用呼吸机时，混合气中氧含量不宜过高,。,c、中枢神经系统损害，可出现抽搐和癫痫样发作。用紧闭式麻醉机,（四）氧疗注意事项,1、监测全身状况 包括病人血压、心率、皮肤弹性、体温及意识状况。