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,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中医内科学,胁 痛,龙华医院肾病科,金亚明 主任医师,龙华医院肾病科,宛平南路725号,T：643857001201，1202,概 述,一侧或两侧胁肋疼痛为主要临床表现的,病证。,理解定义,部位：胁痛为自觉病症，非客观体征，病人可能与胃脘痛，胸痹等证混淆。医生更要注意鉴别。,主述和伴随症：注意二者的关系，病人首先描述的并不一定是疾病的主要病症。,胁痛往往为某一疾病的临床表现之一，单纯以胁痛而就诊的不多。,历史沿革,?内经?,?灵枢五邪?：邪在肝，那么两胁中痛。,?素问脏气法时论篇?：肝病者，两胁下痛引少腹。,?灵枢胀论?：胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。,?素问刺热论篇?：肝热病者 胁满痛，手足燥，不得安卧。,?伤寒论?,“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，,嘿嘿不欲食，心烦喜呕。,提出用小柴胡汤和解少阳治疗外感胁痛。,?金匮要略?,“水在肝，胁下支满，嚏而痛。,“留饮者，胁下痛引缺盆。,提出水饮停留于胁肋部引起胁痛的,病因病机。,?医学入门?,提出用小柴胡汤加芎、归、白芍、苍术、,青皮、龙胆草治疗肝气实的胁痛。,?景岳全书?,将胁痛分为外感、内伤两大类，提出以内伤为主。,病因方面，认为有郁结伤肝，肝火内郁，痰饮停,伏，外伤血瘀及肝肾亏虚等。,发病脏腑，认为“胁痛之病，本属肝胆二经，,以二经之脉皆循胁肋故也。,?证治汇补胁痛?,“暴怒伤肝，悲哀气结。,提出七情内伤可以致病。,?临证指南医案?,对胁痛之属于久痛入络者，善用辛香通络，,甘缓理虚，辛泄宣瘀等法，立方选药，对,后世医家颇有影响。,范 围,肝脏病：急慢性肝炎，肝硬化，肝寄生虫,病，肝内结石，肝脓肿，肝肿瘤。,胆囊病：急慢性胆囊炎，胆石症，胆道蛔,虫症。,其他：肋间神经痛，不典型的慢性胰腺,炎。,病因病机,病因,七情所伤：忧郁、暴怒。,外伤闪挫：负重、跌扑、闪挫。,外感湿热：,饮食不节：肥甘、嗜酒、饥饱不节。,久病劳伤：久病、久劳、房欲过度。,病机,七情损伤，肝气郁结,外伤闪挫，气滞血瘀,外感湿热，蕴结肝胆,醇酒肥甘，肝胆湿热,因实致痛,病机,湿热日久，耗伤肝阴,因虚致痛,久病久劳，阴血亏损,辨证论治,一辨证要点,一辨外感胁痛和内伤胁痛,外感 内伤,起病急 起病慢,多伴表证 多无表证,有发热恶寒 无发热恶寒,恶心呕吐等 无恶心呕吐,湿热所致 气滞血瘀所致,二辨胁痛性质,气滞：时痛时止，走窜不定。,湿热：重着疼痛，痛有定处，持续性痛，,间歇加重。,阴虚：隐痛绵绵，疲劳加重，按之反舒。,血瘀：刺痛为主，痛有定处，入夜更甚。,三辨脏腑虚实,实证 虚证,起病急，病程短 起病慢，病程长,气滞、血瘀、湿热 阴血亏虚,胀痛、刺痛 隐痛,四辅助检查,肝脏病：急慢性肝炎，肝硬化，肝寄生虫病，肝内,结石，肝脓肿，肝肿瘤。,胆囊病：急慢性胆囊炎，胆石症，胆道蛔虫症。,其他：肋间神经痛，不典型的慢性胰腺炎。,B超、CT、肝功能、肝炎病毒指标、,血常规、C反响蛋白、,肿瘤指标,二类证鉴别,胃脘痛 胁痛,中间，心窝部 两侧，胁肋部,嗳气、泛酸、嘈杂 口苦、胸闷、太息,腹痛 胁痛,胃脘部以下 一侧或两侧胁肋部,耻骨毛际以上,范围广而分散 范围较小,三治疗原那么,实证以祛邪流通为要,酌情采用理气、活血、清热、利湿等。,虚症以柔肝扶正为要,滋阴、养血,不忘疏肝理气,四分型论治,肝气郁结,主证：胸胁胀痛，走窜不定，与情志有关。,伴随证：胸闷不舒，喜太息，脘腹胀满，,纳少嗳气。,苔脉：苔薄脉弦。,治法：疏肝解郁。,方药：柴胡疏肝散。,加减：气郁化火，加金铃子散、左金丸。,脾失健运，加四君子或痛泻要方。,瘀血停着,主证：胁痛如刺，固定不移，入夜尤甚，,痛处拒按。,伴随证：面色黧黑，胁下癥块。,苔脉：舌暗瘀斑，脉弦细涩。,治法：活血化瘀。,方药：膈下逐瘀汤。,加减：瘀血较重，用复元活血汤。,胁下癥块，加三棱、莪术、地鳖虫。,肝胆湿热,主证：胁痛剧烈，胀痛为主，,伴随证：口干口苦，纳呆呕恶，胸闷腹胀，,或目黄身黄，小便黄，大便秘结或溏泄。,苔脉：苔黄腻，脉弦滑数。,治法：清热利湿。,方药：龙胆泻肝汤，蒿芩清胆汤。,加减：胆蛔证，选乌梅丸；,结石，加三金三石；,腑闭，加大承气汤。,肝阴缺乏,主证：胁肋隐痛，绵绵不绝，遇劳加重。,伴随证：头晕目眩，夜寐不安，口干心烦。,苔脉：舌红苔少，脉细数。,治法：养阴柔肝。,方药：一贯煎。,加减：,病案,徐，女，65岁。1995.6,两侧胁肋部疼痛6月，加剧2周。,6月来，两侧胁肋部隐隐作痛，时轻时重，部位不定，曾去,伤科就医，诊为骨质疏松症，服药後无明显改善。近2周来,疼痛加剧，痛甚时难以入眠，痛处固定，日轻夜重。,PE:,神清，体胖，贫血貌，腹软无压痛，两侧胁肋部之肋骨,压痛明显，翻身时有痛苦表情，行走尚可。,实验室检查：血,RBC2.9,Hb5.1,IgG64g/L,血,Cr350,头颅及,骨盆摄片示多处骨组织空洞缺损，骨穿报告示浆细胞大量增,生，最终诊为多发性骨髓瘤。,治疗注意,遇有主述为胁痛之病人，须仔细检查，以明确诊断。,胁痛之肝气郁结型，注意排除情志因素，以期治病求本。,瘀血型胁痛如癥块明显，应参积聚治疗。如无癥块者，应提高警惕，作必要的检查，以防止漏诊。,湿热型胁痛如因结石所引起，须根据结石的情况，病人体质综合考虑，制定合理全面的治疗方案。,阴虚型胁痛，注意检查肝功慢性指标。,治胁痛多伴用理气药，但需防止辛燥之品。,预防护理,起居有节，生活规律。,劳逸结合，防止过度劳累，工作、家务、锻炼皆应根据病情，量力而行，过度劳累紧张和过度闲逸皆不可取。,情绪稳定，心态平和。不可操之过急、或漠然置之、或自暴自弃。遵循疾病的客观规律。,谢谢,
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