中国房颤患者抗凝治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中国房颤的抗凝治疗,CHADS,2,评分的由来,2001,年，,CHADS,2,评分用于,NRAF,(,全球房颤注册,),研究危险评分,2006,年，被,ESC/AHA/ACC,心房颤动处理指南所采纳,危险因素,AFI,研究,高血压,既往卒中,/TIA,糖尿病,SPAF,研究,高血压,既往卒中,/TIA,近期心衰,年龄,75,岁,女性,CHADS,2,评分,Gage BF et al.JAMA 2001;285:28642287,风险分层,评分,低,0,中,1,高,2,随,CHADS,2,评分增加，患者卒中风险显著增高,1.Gage BF et al.JAMA 2001;285:28642287,2.,心房颤动抗凝治疗中国专家共识,2012,校正后卒中率来源于假定未服用阿司匹林的多因素分析；上述卒中源于,2011,年发表的心房颤动住院患者队列研究数据。在研究对象中，,CHADS,2,得分为,5,分和,6,分者较少，故难以对这些患者的风险进行准确评估,AF,：心房颤动；,CHADS,2,：心力衰竭，高血压，年龄，糖尿病，卒中,(,加倍,),CHADS,2,评分越高，抗凝治疗净获益越高,CHADS,2,评分为,0,时，抗凝治疗未获益,权重为,1.5,代表：,ICH,患者发生死亡或严重残疾的风险是缺血性卒中的,1.5,倍,净获益使用如下公式计算,：,(,栓塞发生率,未用华法林,-,栓塞发生率,使用华法林,)-,权重,(ICH,发生率,使用华法林,-ICH,发生率,未用华法林,),Singer DE et al.Ann Intern Med 2009;151:297305,Karthikeyan G,Eikelboom JW.Thromb Haemost.2010 Jul;104(1):45-8.,净获益,(%),CHADS,2,评分,引自,2011,年,8,月欧洲心脏病大会房颤领域,REGISTRY,的结果发布,*,P 0.005 vs.,北美,*,*,*,*,*,全球房颤,REGISTRY,研究,:,房颤抗凝治疗现状堪忧，我国更为突出,既往有房颤病史的患者，,CHADS2 2,者给予,OAC,抗凝治疗的比例,(%),2012ESC,指南：抗血小板药物地位进一步降低,2012,年推荐意见,推荐等级,证据水平,当患者拒绝接受,OAC,治疗时,(,无论是,VKAs,还是,NOACs),，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用,75,100 mg,阿司匹林和,75 mg,氯吡格雷，或仅服用,75,325 mg,阿司匹林,(,疗效较差,),IIa,B,2010,年推荐意见,推荐等级,证据水平,具有一种“临床上相关非主要”危险因素的患者为中等风险患者，建议进行抗血栓治疗，或为：,A/B,OAC,治疗,(,例如,VKA),，或,I,A,阿司匹林,75325mg,，一次,/,日,I,B,European Heart Journal 2010;31:23692429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278,European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253,在中国，,房颤,患病率男,1.4%,，女,0.7%,8,，总共约,800,万人,是全球最大的房颤患者群,1.Go,et al.JAMA,2001;2.Heeringa,et al.Eur Heart J,2006;3.Frost,et al,.,Int J Cardiol,2005;4.DeWilde,et al.Heart,2006;5.Miyasaka,et al.Circulation,2006;6.Zhou&Hou.,J Epidemiol,2008;7.Fuster,et al.Circulation,2006,8:Chien et al Int J Cardiol 2008,中国是全球最大的房颤患者群,岁,房颤患病率（,%,）,我国房颤抗凝治疗的任务,根据我国房颤抗凝治疗现状，建议使用,CHADS2,评分，对房颤患者进行危险分层,在我国，虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝。,心房颤动抗凝治疗中国专家共识,2012,CHADS,2,评分,风险分层,预防策略,2,高危,OAC,1,中危,OACASA,0,低危,无需治疗,2012,心房颤动抗凝治疗中国专家共识,在常规监测,INR,的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林,+,氯吡格雷,NOACs,突破华法林局限：单靶点作用,(IIa,或,Xa),Bates S,Weitz J.Br J Haematol 2006;134(1):3-19,口服直接,Xa,因子抑制剂,利伐沙班,(Rivaroxaban),阿哌沙班,(Apixaban),依度沙班,(Edoxaban),口服,IIa,因子抑制剂,达比加群,(Dabigatran),Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,NOAC,：新型口服抗凝药物,Camm AJ,et al,.,Eur Heart J,2012,ESC2012,房颤指南：,NOAC,优先选择,65,岁和孤立性房颤患者，包括女性,卒中风险评估,(,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,),0,1,2,评估出血风险,(HAS-BLED,评分,);,考虑患者评价,/,偏好,新型抗凝药,;,利伐沙班,达比加群,阿哌沙班,维生素,K,拮抗剂,不进行抗栓治疗,口服抗凝药,是,非瓣膜性房颤,瓣膜性房颤,2012ESC,指南推荐：,与华法林相比，,NOACs,更有效、安全、方便,与华法林相比，新型口服抗凝药物治疗更为,有效、安全，方便,与华法林相比，,NOACs,可,显著减少颅内出血发生,NOACs,无需监测,INR,European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253,ROCEKT-AF,研究多入选高危卒中风险患者,ROCEKT-AF,研究中入选患者多数为高卒中风险患者，平均,CHADS2,评分为,3.5,分,CHADS,2,评分,患者比例,%,ROCKET-AF,研究人群中,糖尿病、充血性心力衰竭、既往卒中的患者比例高,患者比例,%,Patel MR et al.N Engl J Med 2011,;365:883891.,ROCEKT-AF,主要疗效终点：利伐沙班与华法林相当,(ITT),利伐沙班,华法林,累积的事件发生率,(,%),0,1,2,3,4,5,6,自随机分组以来的天数,120,480,240,360,600,840,720,0,HR=,0.88(0.75,1.03),p,0.001,(,非劣效性),p=,0.12(优效性),卒中或全身性栓塞,Patel MR et al.N Engl J Med 2011,;365:883891.,ITT:,治疗期间,+,随访,利伐沙班,华法林,事件率,2.1,2.4,840,0,1,2,3,4,5,6,7,0,120,480,240,360,600,720,8,9,ROCEKT-AF,主要疗效终点：,利伐沙班优于华法林,(,治疗期间,ITT),利伐沙班,华法林,事件率,1.71,2.16,自随机分组以来的天数,利伐沙班,华法林,累积事件发生率,(,%),10,HR=,0.79(0.66,0.96),P,=,0.02(优效性),21%,Patel MR et al.N Engl J Med 2011,;365:883891.,卒中或全身性栓塞,ROCEKT-AF,主要安全性终点：,利伐沙班组颅内出血、致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林,P=0.007,P=0.003,P=0.02,相对风险下降,33%,相对风险下降,50%,相对风险下降,31%,Patel MR et al.N Engl J Med 2011,;365:883891.,事件发生率,(%),三种新型抗凝药临床研究的主要结果,研究药物,研究,卒中,/,全身性栓塞,(,与华法林相比,),出血性卒中,(,与华法林相比,),颅内出血,(,与华法林相比,),达比加群*,RELY,110mg,bid,：,疗效相当,150mg,bid,：,优于华法林,110mg,bid,：,事件率更低,150mg,bid,：,事件率更低,110mg,bid,：优于华法林,150mg,bid,：优于华法林,利伐沙班,ROCKET AF,ITT,：疗效相当,治疗期间,ITT,：优于华法林,事件率更低,事件率更低,阿哌沙班,ARISTOTLE,优于华法林,事件率更低,事件率更低,*,达比加群：肾功能减退、高龄患者应减量。美国建议当肌酐清除率为,15ml/min-30ml/min,时，将达比加群酯的剂量减至,75 mg,bid,。但欧洲不建议肌酐清除率,30ml/min,者应用该药。,Connolly N Engl J Med 2009;361:1139;,Patel N Engl J Med 2011365:883;,Granger N Engl J Med 2011;365:981;Ruff Am Heart J 2010;160:635,各研究人口基线特征和研究设计不同,Lip GY,et al.J Am Coll Cardiol.2012 Aug 21;60(8):738-46.,RELY,ROCKET AF,ARISTOTLE,试验设计,开放,双盲、双模拟,双盲、双模拟,随访时间，月,24,40,40,CHADS,2,评分,2.1,3.5,2.1,年龄,75,岁,(%),40,31,43,高血压,(%),79,87,91,糖尿病,(%),23,25,40,慢性心衰,(%),32,35,62,卒中,/TIA/,系统性栓塞,(%),20,19,55,主要安全性终点不同,大出血*,大出血*和临床上相关的非大出血的复合终点,大出血*,大出血的定义不同,血红蛋白水平下降,2g/L,输血,2,个单位,致死性出血,症状性,重大器官出血,血红蛋白水平下降,2g/L,输血,2,个单位,致死性出血,重大器官出血,血红蛋白水平下降,2g/L,输血,2,个单位,致死性出血,重大器官出血,大出血的定义时间不同,48,48h,24h,ROCKET-AF,研究主要安全性终点涵盖出血事件更广泛，大出血的评估时间更长,2012,年,ESC,指南：由于缺少头对头研究，,NOAC,s,之间是否存在差异尚未可知,指南强调：,暂无证据证明,NOACs,之间孰优孰劣,鉴于不同试验的异质性，在,缺少直接对比试验的情况下确定哪一种,NOACs,是最佳药物是不恰当的,European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253,新型口服抗凝药物在新指南中被优先推荐,房颤,瓣膜性房颤,65,岁的孤立性房颤患者,(,包括女性,),评估患者卒中风险,(CHA2DS2-VASc,得分,),口服抗凝药物治疗,0,1,2,评估出血风险,(HAS-BLED,得分,),考虑患者的选择偏好,无需抗凝治疗,NOAC,VKA,是,否,(,非瓣膜性房颤,),是,否,European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253,.,实线为,优先,推荐,虚线为备选推荐,颜色：,CHA,2,-DS,2,-VASc,积分；绿色,0,，蓝色,1,，红色,2,。,若存在,OAC,或抗血小板治疗禁忌症，可考虑采用左心耳封堵术。,AF,心房颤动；,NOAC,新型抗凝药物；,VKA,维生素,K,拮抗剂,抗凝治疗的几点说明,由华法林换新抗凝药，一定要等,INR2.0,用新抗凝药一定注意定期评价肾功能，特别是老年人,常规凝血检查不能用来调