高血压的联合治疗与社区

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压的联合治疗与社区管理,主要内容,高血压的流行病学特点,高血压的诊断与临床评估,高血压的治疗策略,提高高血压控制的最有效手段,优化降压药物的联合方案,加强高血压的社区管理,典型病例分析与点评,中国高血压的流行特点,存在“,三高,”,、,“,三低,”,、,“,三个误区,”,患病率,高,，致残率,高,，死亡率,高,知晓率,低,，治疗率,低,，控制率,低,不,愿服药，,不,难受不服药，,不,按医嘱服药,中国高血压防治指南,2005,年修订版,全国普查显示，中国高血压患病率不断升高,我国人群高血压患病率呈增长趋势，,估计目前全国有高血压患者,近,2,亿,中国高血压防治指南,2005,年修订版,我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率都很低,2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示,，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较,1991,年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平,而,2000,年美国以上三率已分别达,70%,，,59%,和,34%,中国高血压防治指南,2005,年修订版,主要内容,高血压的流行病学特点,高血压的诊断与临床评估,高血压的治疗策略,提高高血压控制的最有效手段,优化降压药物的联合方案,加强高血压的社区管理,典型病例分析与点评,高血压的定义,在未用抗高血压药情况下，收缩压,140,mmHg,和,/,或舒张压,90,mmHg,为高血压，按血压水平将高血压分为,1,、,2,、,3,级。,收缩压,140mmHg,和舒张压,90mmHg,单列为单纯性收缩期高血压。,既往有高血压史，目前正在服降压药，血压虽然低于,140/90mmHg,，亦应该诊断为高血压。,中国高血压防治指南,2009,年基层版,高血压的诊断,诊断标准：在未用抗高血压药情况下，收缩压,140mmHg,和,/,或舒张压,90mmHg,诊断注意事项：,-,必须用标准的方法进行测量,-,至少非同日,3,次测量，达到诊断标准，方可诊断,-,曾确诊高血压，目前服用降压药，血压值虽然正常，仍为高血压,-,排除继发性高血压,中国高血压防治指南,2009,年基层版,血压的标准测量方法,测量工具：汞柱式血压计,正确姿势：取坐位，右肘部，血压计和心脏置于同一水平,袖带位置：气囊应包裹,80%,的上臂，袖带下缘在肘弯上,2.5cm,听诊器位置：听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面,听诊声音变化：柯氏音第,I,时相合第,V,时相作为收缩压和舒张压值，柯氏音不消失者，以第,IV,时相（变音）的读数定为舒张压,中国高血压防治指南,2009,年基层版,高血压患者的临床评估,临床评估资料采集,排除继发性高血压,明确患者血压水平分级,明确有无其他心血管病危险因素,明确是否醋在靶器官损害及并存的相关疾病,明确危险分层及相应的处理原则,中国高血压防治指南,2009,年基层版,高血压患者的临床评估,资料采集,病史询问,-,发病年龄、血压一般及最高水平、降压药使用情况、有无继发性高血压症状,-,饮食习惯、烟酒嗜好、体力活动量,-,既往病史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病,-,家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等及其发病年龄,-,了解家庭、工作、个人心理及文化程度等社会心理因素,体格检查,-,多次测量非同日血压，老年人测坐位、立位血压,-,身高、体重、腰围、心率、心律,实验室检查,-,尿常规、血常规、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖,-,心电图、心超、眼底,中国高血压防治指南,2009,年基层版,以下的几种情况应警惕继发性高血压,发病年龄小于,30,岁,高血压程度严重（如高血压水平,3,级及以上）,血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作,夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史,阵发性高血压，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等,下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下下肢动脉搏动减弱或不能触及,降压药物效果差，血压不易控制,高血压患者的临床评估,排除继发性高血压,中国高血压防治指南,2009,年基层版,高血压患者的临床评估,排除继发性高血压,常见引起继发性高血压的病症,肾脏病,肾动脉狭窄,原发性醛固酮增多症,嗜铬细胞瘤,皮质醇增多症,大动脉疾病,呼吸睡眠暂停综合征,中国高血压防治指南,2009,年基层版,高血压患者的临床评估,血压水平分级,类别,收缩压（,mmHg,）和,/,或,舒张压（,mmHg,）,正常血压,120,80,正常高值,120139,8089,高血压：,140,90,1,级高血压（轻度）,140159,9099,2,级高血压（中度）,160179,100109,3,级高血压（重度）,180,110,单纯收缩期高血压,140,90,中国高血压防治指南,2005,年修订版,高血压患者的临床评估,心血管病危险因素,血压,*,收缩压和舒张压水平（,13,级）,年龄,*,男性,55,岁，女性,65,岁,吸烟,*,血脂异常,*,总胆固醇高于正常值,或（和）低密度脂蛋白胆固醇高于正常值；,或（和）高密度脂蛋白胆固醇高于正常值,早发心血管病家族史,*,直系亲属（父母、兄弟姐妹）男性在,45,岁以前，女性在,55,岁以前发生冠心病或脑卒中,肥胖,*,腹型肥胖,腰围,男性85cm女性80cm,，体重指数,（,BMI,）,28,缺乏体力活动,*,每日体力活动总量折合不足,2000,步的活动量,*,社区可查,中国高血压防治指南,2005,年修订版,高血压患者的临床评估,靶器官损害,心脏损害,超声心动图：,动脉粥样硬化,颈部超声：,血清肌酐轻度升高,*,肾功能检查：,血清肌酐轻度升高,微量白蛋白尿,*,微量白蛋白尿，白蛋白,/,肌酐比升高,糖尿病,*,空腹血糖,7.0mmol/L,餐后,2hr,血糖,11.1mmol/L,*,社区可查,中国高血压防治指南,2005,年修订版,高血压患者的临床评估,并存的其它疾病,脑血管病,缺血性脑卒中,出血性脑卒中,短暂性脑缺血发作,心脏疾病,*,心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建；充血性心力衰竭,肾脏疾病,*,糖尿病肾病,肾功能受损,蛋白尿,外周血管疾病,主要指除心脑血管以外的其它血管疾病,视网膜病变,出血或渗出，视乳头水肿,*,社区可查,中国高血压防治指南,2005,年修订版,根据,血压水平分级,以及合并的,心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病,，将高血压患者的危险程度分为,4,层,低危,中危,高危,很高危,高血压患者的临床评估,危险分层的依据,中国高血压防治指南,2005,年修订版,高血压患者的临床评估,确定危险分层,危险因素,血压,(mmHg),1,级高血压,SBP140159,或,DBP9099,2,级高血压,SBP160179,或,DBP100109,3,级高血压,SBP180,或,DBP110,无其它危险因素,低危,中危,高危,1,2,个危险因素,中危,中危,很高危,3,个危险因素、靶器官损害或糖尿病,高危,高危,很高危,并存的临床疾病,很高危,很高危,很高危,中国高血压防治指南,2005,年修订版,高血压危险分层的意义,按危险分层，预估患者,10,年内发生主要心血管事件的危险概率,为个体化治疗提供依据，确定治疗方案,帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗,病人危险分层,未来,10,年发生主要心血管事件,*,的概率,低危病人,15,中危病人,15,20,高危病人,20,30,很高危病人,30,*,主要心血管事件：,心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,中国高血压防治指南,2005,年修订版,高血压患者的临床评估,各危险分层相应的处理原则,危险因素,血压,(mmHg),1,级高血压,SBP140159,或,DBP9099,2,级高血压,SBP160179,或,DBP100109,3,级高血压,SBP180,或,DBP110,无其它危险因素,改变生活方式，,6,个月观察未达标需药物治疗,改变生活方式，,3,个月后若血压未控制则给予药物治疗,1,2,个危险因素,3,个危险因素、靶器官损害或糖尿病,改变生活方式并立即药物治疗,改变生活方式并立刻药物治疗,并存的临床情况,中国高血压防治指南,2005,年修订版,主要内容,高血压的流行病学特点,高血压的诊断与临床评估,高血压的治疗策略,提高高血压控制的最有效手段,优化降压药物的联合方案,加强高血压的社区管理,典型病例分析与点评,高血压的危害,血压升高是,脑卒中和冠心病,发病的独立危险因素。,基线收缩压每升高,10mmHg,，脑卒中,RRR,增加,49%,；,舒张压每升高,5mmHg,，脑卒中危险增加,46%,1,收缩压,120139,比,120mmHg,，冠心病,RRR,增高,40%,在,140149mmHg,则增高,130%,2,中国高血压防治指南,2005,年修订版,降压的主要目的是减少心血管事件风险,ESH/ESC,高血压指南,对于高血压患者，治疗的主要目的是最大程度地减少心血管疾病的长期总危险性,中国高血压,防治指南,治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险,心血管事件风险,1.Journal of Hypertension 2007,25:11051187.,2.,中国高血压防治指南,.,高血压杂志,2005,，,13(suppl):42-43.,抗高血压治疗的主要获益源自降压本身,2007ESH/ESC,高血压指南,国际大量随机化对照的降压临床试验,Advances in treatment of hypertension.CHINA PRESCRIPTION DRUG.2004:P.32-34,收缩压每降低,1012mmHg,和,/,或舒张压每降低,56mmHg,脑卒中,风险,减少,38,冠心病,风险,减少,16,主要,心血管,事件,减少,20,高血压的治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率,目标血压：,普通高血压患者血压降至,140/90mmHg,以下,老年收缩期高血压患者的收缩压降至,150mmHg,以下,年轻人或糖尿病及肾病、冠心病、脑卒中后患者降至,130/80mmHg,以下,如能耐受，所有患者的血压还可以进一步降低，尽可能降至,120/80mmHg,以下。但冠心病患者的舒张压低于,60mmHg,时应引起关注,在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况,中国高血压防治指南,2009,年基层版,高血压治疗的时机,于不同日多次测量收缩压,140,179,或,90,109mmHg,评估心血管病危险因素、靶器官损害及并存的其它疾病,开始改善生活方式,危险分层,高,/,很高危,中危,低危,立即药物治疗,随访观察,3,个月后未达标，即开始药物治疗,随访观察,6,个月后未达标，即开始药物治疗,中国高血压防治指南,2005,年修订版,高血压的非药物治疗,生活方式干预,无论是否接受药物治疗，均需进行生活方式干预,降压效果明确,例如：肥胖者体重减轻,10kg,，收缩压下降,5-20mmHg,例如：膳食限盐（食盐,6g,），收缩压下降,2-8mmHg,规律运动、限制饮酒均可使血压下降,全方位干预,限盐、减少脂肪摄入、多吃蔬菜水果,监测及控制体重，,BMI24kg/m,2,腰围：,90cm(,男,),、,85cm(,女,),有规律的运动,限酒、戒烟,减轻精神压力，保持心理平衡,中国高血压防治指南,2009,年基层版,药物治疗原则,采用较小的有效剂量，获得疗效，并使不良反应最小,逐渐增加剂量或联合用药，争取,3,月内血压达标,推荐尽量使用能持续,24h,长效制剂，,1,次,/,天给药,若使用中、短效药，须用药,23,次,/,天,为有效降压，而不增加不良反应，可采用联合用药,2,级以上高血压或高危高血压，常需联合用药才能达标,高血压的药物治疗,治疗原则,中国高血压防治指南,2009,年基层版,血压达标的时间,原则：能耐