高血压治疗及固定剂量复方制剂

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,我国高血压治疗现状,及,固定剂量复方制剂,我国高血压发病率居高不下，高血压患者已超过亿人,入选例数,患病数（,%,）,标化率,(%),诊断标准,1958,年,1959,年,a,739204,5.11,-,-,1958,年,1959,年,b,4012128,7.73,7.5,WHO(1978)#,1991,年,c,950356,13.6,9.4,JNCV(1993)*,(11.44),*a,：全国心血管疾病会议进展。北京：人民卫生出版社，,1960,。,b:,吴英垲，等。,全国高血压普查（,19791980,）。中华医学杂志，,1982,，,95,：,101108,。,c,：,吴锡桂，等。中国高血压病患病率及发展趋势。中国高血压病杂志，,1995,，,3,（增刊）：,713,。,：根据,1964,年人口普查和,=140mmHg,或,DBP=90mmHg,或服降压药,2,周,*,2000,年第六次全国普查全国人口,12.6,亿，,12.6,亿,11.44=1,亿三千万,Health Risks of Hypertension,Stroke,CAD,CHF,PVD,Morbidity,Disability,BP,75,80,85,90,95,舒张压,(mmHg),EWPHE(n=840),SYST-EUR(n=4695),SYST-CHINA(n=2394),0.28,0.24,0.20,0.16,0.12,0.08,0.04,120140160180200220240,收缩压,(mmHg),2,年达到终点的危险性,Arch Intern Med 2000;160:1085,血压与心血管危险的荟萃分析,卒中和冠心病事件的相对危险性,4.00,2.00,1.00,0.50,0.25,4.00,2.00,1.00,0.50,0.25,卒中与舒张压,(,基线舒张压分成五类,),7,个前瞻性研究，,843,个事件,卒中的相对危险性,基线舒张压分类,通常,DBP,12345,76849198 105mmHg,冠心病与舒张压,(,基线舒张压分成五类,),9,个前瞻性研究，,4856,个事件,冠心病事件的相对危险性,通常,DBP,12345,76849198 105mmHg,基线舒张压分类,中国和美国公众高血压知晓率、治疗率和控制率的比较,美国,1976-1980,年,NHANES,美国,1988-1991,年,NHANES,中国,1991,年全国高血压抽样调查,知晓率,51,73,27,治疗率,31,55,12,控制率,10,29,3,BP Control Rates,USA,27%,(JNC VI,1997),UK,6%,(J.Hypertension 1998),China,4%,(Chinese J.Hypertension,1995),我国脑卒中患者估算,方法,脑卒中发病率,估计脑卒中患者总人数,1.,程学铭氏,1997,年,120-150/10,万,153-192,万,/,年,2.1984,年全国脑卒中调查,185/10,万,236,万,/,年,HOT-,高血压的理想血压水平,Hansson L,et al.,Lancet.,1998,351:17551762.,90 mm Hg,(144/85),85 mm Hg,(141/83),80 mm Hg,(140/81),138/83,理想血压,The HOT,Study,Hypertension Optimal Treatment Study,Hansson et al.Lancet 1998;351:1756,Two or more agents,(69%),One agent,(31%),Numbers of medications required to,reach target blood pressure,UKPDS BP Control Study,UKPDS 38.BMJ 1998;317:703-713,1 agent,(29%),Numbers of medications required to reach target blood pressure,2 agents,(44%),3,agents,(27%),0 or 1 agent,(69%),2 agents,(23%),Less tight control,Tight control,3,agents,(8%),控制血压要用多少种药物,?,Source:Bakris,et al,AJKD 2000;36:646-661,1,2,3,4,AASK(92mmHg MAP),HOT(80mmHg-,舒张压,),MDRD(92mmHg MAP),ABCD(75mmHg-,舒张压,),UKPDS(85mmHg-,舒张压,),降压药物数量,在已知的不同血压水平的随机化试验中，为了降低血压而应用的不同类型抗高血压药物的平均数量。,AASK,试验的描述有,Wright,等总结，将在,2002,年完成,*氨氯地平组在2000年10月停止。,抗高血压药物联合治疗,单药治疗只能控制,40-50%,病人的血压达到目标水平，联合治疗可达到,80%,以上。,单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理。,减少或抵销不良反应。,不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间。,增强逆转靶器官损害的效果,(,？,),。,Incidence of discontinuation or switch,59%,59%,51%,55%,T,=6 months,n=10 222,Treatment,(%),Jones JK et al,.BMJ,.1995;311:293-295.,-Blockers,Patients report of reasons for switching antihypertensive therapy,34.1%,8.2%,53.3%,3.3%,(%),1.1%,Adapted from Mancia G.ESC 1999.,单一药物效果不好增加剂量时，疗效增加不多，而副作用一般呈对数级增加。,若给予两种小剂量药物联合，则在提高疗效的同时能够减少剂量依赖性副作用,Dose-Response Relationships,Therapeutic and side-effects are dose-related,BP Effect,Dose,Therapeutic effect,Side-effects,AIIA,BB,Titrating Monotherapy vs.Combination Therapy,Goal BP(140/90),Goal BP(130/85),Change in BP,Dose,First,Second,什么是理想的联合用药,作用互补，协同降压；,减少副作用；,增强对靶器官的有益作用；,良好的耐受性；,相对低的治疗费用,;,降压药物联合治疗方案,利尿剂,阻滞剂,ACEIs,ARBs,CCBs,+,+,+,+,美国,JNC,VI,报告指出：,“,如果利尿剂未被作为首选，通常把它作为第二步用药，因为加用利尿剂将增加其它药物的效应。,”,利尿剂常与,ACEI,、血管紧张素受体拮抗剂（,ARB,）和,b,阻断剂合用。,这两类药物能使中风的危险性降低,42%,，但冠心病危险性只降低,14%,，提示它们对代谢不良，但,JNC,VI,仍推荐两类药物合用。,Two-Drug Combination Therapy,Materson BJ et al.J Human Hypertens 1996;12:1130,P0.01,Percent Control,Systolic BP,Diastolic BP,Percent Control,Benefits of Diuretic in Combination,P=0.07,78,60,64,50,不同类型联合用药的比较,JNC,VI,和,WHO/ISH,推荐了一些药物的联合，但缺乏充分验证，对不同并存病或危险因素的最佳联用方式更不清楚。,尽管,CCB,加,b,阻断剂的血压控制率与,ACEI,加利尿剂相似，但降低卧位,BP,的幅度更大，需要增量达到血压控制的比例也较,ACEI,加利尿剂者低,.,b,阻断剂与利尿剂合用的降压效果，要优于,ACEI,加利尿剂组，但副反应发生率也增加,.,关于三药联合,临床上大约,10%,左右的病人需要,3,种或,3,种以上的药物联合控制血压。,这类情况可见于顽固性或重度高血压、药物耐受现象、主动脉夹层瘤破裂、合并肾功能不全等。,三药联合方案,利尿剂,+ACEI/ARB+CCB,；,b,阻断剂,+CCB+,利尿剂；,利尿剂,+,b,阻断剂,+ACEI/ARB,；,b,阻断剂,+ACEI+CCB,不推荐的两药联合可存在三药联合中，但给药顺序依然会对降压疗效有影响。,重度,/,顽固性高血压的四联用药,ACEI,-blocker,DHP-CCB,-blocker,ACEI,-blocker,HCT,-blocker,ACEI,-blocker,CCB,HCP,不推荐的两药联合,不合理的两药联合，无协同降压作用，可能增加不良反应以及费用较高。,不推荐的联合用药，更多的是针对单纯高血压，并不意味着在其它临床情况下的应用都不合理。,不推荐的两药联合及理由,不推荐方案,理由,b,阻断剂,+ACEI,降压不叠加，但对慢性心衰、冠,心病适用,CCB+,a,阻断剂 加快心率，发生直立性低血压危险,非,DHP,类,CCB+,b,阻断剂,心动过缓心律失常，诱发或加重,心衰,DHP,类,CCB+,利尿剂,CCB,在高钠状态下更有效（一开始,就合用或先用利尿剂可能有效）,b,阻断剂,+,可乐定 停药综合症叠加,抗高血压药物联合治疗的途径,处方临时联合,固定剂量联合,处方临时联合,较适宜于起始治疗，灵活调整剂量,个体化处理，避免不必要的联合治疗,降压叠加或协同效应给药顺序影响,治疗方案较复杂，费用较高,应用固定剂量复方制剂的目的,更有效地控制血压,较肯定的协同或相加作用,提高治疗依从性,提高病人耐受性,低剂量联合减少剂量相关性副反应,合理组方减少剂量无关性副反应,(CCB/ACEI,：外周浮肿下降,),减少,CV,事件的危险因素,(CCB/ACEI,：蛋白尿下降，,LVH,下降,),固定剂量复方制剂合理的药理学基础,协同或相加的降压效果,两药剂量的最佳组合,生物利用度的可预见性,无药代动力学相互不良影响,能够维持理想的,T/P,比值,适宜治疗大多数患者，大多数患者有治疗反应,固定剂量复方抗高血压制剂,1960s,alphamethyldopa/HCTZAldorid,reserpine/hydralazine/HCTZSer-Ap-Es,amiloride/HCTZModuretic,spironolactone/HCTZAladactizide,triamterene/HCTZ Dyazide,固定剂量复方抗高血压制剂,1970s,1980s,atenold/chlorthalidone Tenoretic,metoprold/HCTZLopressor HCT,enalaprid/HCTZ Vaseretic,lisinopril/HCTZPrinzide,benazepril/HCTZCapozide,我国临床应用复方降压制剂,复方降压素，降压,0,号，珍菊降压片，复方罗布麻等,特点：,1.60,年代左右研制，以利血平为主；,2.,疗效肯定，价格便宜；,3.,药物陈旧，副反应大；,4.,半衰期短，需多次给药；,5.,复方过大，一般由,3,5,种药物组成，甚至 中西药并存，药物间相互作用不肯定。,Factorial