icu侵袭性真菌感染经验性治疗的启动课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/1/25,#,1,1,目 录,正视,ICU,真菌感染的流行现状,经验性治疗，,ICU,患者,IFI,治疗首选,卡泊芬净，,IFI,经验性治疗的首选,-,2,-,IFI=,侵袭性真菌感染,目 录正视ICU真菌感染的流行现状-2-IFI=侵袭性真菌感,Int J Antimicrob Agents 2008;32(2):S87-91.,ICU,念珠菌血症的发生率逐年上升,-,3,-,年,念珠菌血症的患者人数,成人,ICU,新生儿,儿科,ICU,念珠菌血症流行病学的研究,(1985-2005),Int J Antimicrob Agents 2008;3,ICU,感染流行病学全球调查,(EPIC),研究设计：,全球多国多中心,ICU,患者感染的流行病学调查,研究对象：全球,75,个国家,1,265,个,ICU,的,14,414,名,ICU,患者,研究结果：,总感染率为,51%,，阳性菌株中真菌占,19%,念珠菌感染,17%,，仍为,ICU,真菌感染的主要菌属,JAMA.2009;302(21):2323-9,-,4,-,ICU感染流行病学全球调查(EPIC)研究设计：全球,ICU,念珠菌感染的菌株分布,Mycoses.2011 Jun 12.doi:10.1111/j.1439-0507.2011.02044.x.,-,5,-,ICU,念珠菌感染中，最常见的是白念珠菌；其次是非白念珠菌中的近平滑念珠菌与光滑念珠菌,一项对意大利,27,个医院,38,个,ICU,进行的,IFI,前瞻性连续调查,(2006-2008),ICU念珠菌感染的菌株分布Mycoses.2011 Jun,ICU,非白念珠菌感染亦不容忽视,Anesth Analg.2008;106(2):523-9,-,6,-,希腊一项前瞻性观察研究,(2001-12005-12),ICU非白念珠菌感染亦不容忽视Anesth Analg.2,ICU,念珠菌感染的主要诱发因素,广谱抗生素,的应用,机械通气,中央血管导管,-,7,-,Mycoses.2011 Jun 12.doi:10.1111/j.1439-0507.2011.02044.x.,意大利多中心、前瞻性、观察性研究,ICU念珠菌感染的主要诱发因素广谱抗生素的应用机械通气中央血,ICU,非白念珠菌感染的危险因素及预后,糖皮质激素治疗、,CVC,、念珠菌尿路感染和,TPN,的,ICU,患者，发生非白念感染的比例更高,-,8,-,Crit Care Med.2008;36(7):1993-8.,死亡率,非白念珠菌,显著高于,白念珠菌,糖皮质,激素治疗,CVC,念珠菌,尿路感染,TPN,死亡率,P=0.005,P=0.03,P=0.02,P50%,单纯白念,40.2%,同时感染白念和非白念,其他不详,非白念株菌感染,占,半数以上,非白念株菌的菌株数,ICU,侵袭性念珠菌感染患者致病菌构成,(,根据各家医院的菌检报告,),致病菌株菌株数致病菌株菌株数近平滑念珠菌 48红酵母菌 1热,111/,30,6,8553/96060,侵袭性念珠菌感染,同期入住,ICU,患者,ICU,侵袭性念珠菌感染患者死亡率高,111/3068553/96060侵袭性念珠菌感染同期入住I,目 录,正视,ICU,真菌感染的流行现状,经验性治疗，,ICU,患者,IFI,治疗首选,卡泊芬净，,IFI,经验性治疗的首选,-,14,-,IFI=,侵袭性真菌感染,目 录正视ICU真菌感染的流行现状-14-IFI=侵袭性真菌,IFI,治疗失败的主要原因,诊断困难,临床表现复杂、诊断手段滞后,治疗延迟,病情进展迅速、抗真菌药物有效控制需较长时间,有效药物的选择不当,剂量不足，疗程不足,-,15,-,IFI治疗失败的主要原因诊断困难-15-,ICU,侵袭性真菌感染的时间及发生率,ICU,患者中，,15%,在入住,ICU,时即已存在感染,ICU,中，获得性念珠菌病的发生率为,7.31/1000,患者,诊断前在,ICU,的平均住院时间可达,22.8,天,(2190,天,),累计,17,个成人,ICU(,共计,348,个,ICU,治疗月,),的数据显示：,念珠菌病的发病率为,10.8(3.21-70.4)/1000,患者，,1.97(0.76-7.06)/1000,患者,-,天,-,16,-,Mycoses.2011 Jun 12.doi:10.1111/j.1439-0507.2011.02044.x.,ICU侵袭性真菌感染的时间及发生率ICU患者中，15%在入住,侵袭性念珠菌病的确诊率低,侵袭性念珠菌病通常难以被诊断出：,验尸报告,:,因侵袭性念珠菌病致死的病例很难在临终前诊断出来,1,-2,缺乏特异性的临床表现,难以获得深部真菌感染的微生物培养,血培养敏感性较低,(55,-,70%),3-5,因此，大部分的侵袭性念珠菌病感染未被诊断和治疗,1.Chandrasekar PH,Weinmann A,et al.BMT.1995;16:675-81.,2.Brandt G.MMW-Munchener Medizinische Wochenschrift.1976;118:1453-56.,3,.,Telenti A,Roberts GD.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.1989;8:825-31.,4,.Murray PR,Hollick GE,et al.JCM.1998;36:1601-3.,.,5.,Horvath LL,Hospenthal DR,et al.JCM.2003;41:4714-17.,-,17,-,侵袭性念珠菌病的确诊率低侵袭性念珠菌病通常难以被诊断出：1.,念珠菌血症的诊断,临床中被延误,23-52,小时,Horvath LL,George BJ.JCM.2004;42:115,-,8.,首发症状到血培养的获得,_,(,无可获取数据；估计时间：,0-2,小时）,血培养的配送及实验室操作过程,_,(,无可获取数据；估计时间：,1-8,小时,),培养时间,_,(,平均,:21-34,小时,),1,革兰染色及报告,_,(,无可获取数据；估计时间：,1-8,小时,),总体估计延误时间达到,:,23-52,小时,需氧菌 厌氧菌 真菌,BACTEC 9240,血培养系统,需氧菌 厌氧菌 真菌,BacT/ALERT 3D,血培养系统,-,18,-,念珠菌血症的诊断临床中被延误23-52小时Horvath,各阶段的百分比,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,细菌血症,(n=2686),念珠菌血症,(n=308),6%,25%,48%,20%,27%,74%,败血症治疗的延误,念珠菌感染比细菌感染更显著,Kumar A.et al.Poster 160.,ICAAC 2007,.,0-2,小时,延迟,2-12,小时 延迟,12,小时 延迟,-,19,-,各阶段的百分比10%20%30%40%50%60%70%80,存活率,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,细菌血症,(n=2686),念珠菌血症,(n=308),18%,48%,77%,81%,48%,42%,16%,7%,败血症的存活率,与抗菌治疗的时机密切相关,-,20,-,总体,0-2,小时,延迟,2-12,小时 延迟,12,小时,延迟,Kumar A.et al.Poster 160.,ICAAC 2007,.,存活率10%20%30%40%50%60%70%80%细菌血,经验性治疗的定义,针对的是拟诊,IFI,的患者,争论多、难掌握、很重要,ICU,患者一旦感染,IFI,，则病情的危重度和高死亡率，令经验性治疗的地位极为重要,高危,+,临床表现，但尚无真菌感染证据,存在高危因素的病人在进入危险期时开始,长时间、严重的粒缺,持续不明原因的发热，广谱抗生素治疗无效或起初有效但,3-7d,后再发热,侵袭性真菌感染不能被排除,-,21,-,Clinical Infectious Diseases 2004;39:S38-43,经验性治疗的定义针对的是拟诊IFI的患者-21-Clinic,经验性治疗的目的,目的,是治疗可能由真菌感染引起的发热，同时对于这些持续粒细胞缺乏的高危患者还可起到进一步的预防作用,针对拟诊,IFI,的患者，在未获得病原学结果之前，尽早进行经验性治疗，可,延缓病情进展,，可显著,改善患者临床症状，降低病死率,-,22,-,Clinical Infectious Diseases 2004;39:S38-43,经验性治疗的目的目的是治疗可能由真菌感染引起的发热，同时对于,经验性治疗,与侵袭性念珠菌感染死亡独立相关,Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2007;60:6138,侵袭性念珠菌感染患者死亡率危险因素的回归分析,-,23,-,变量,OR(95%CI),P,值,年龄,18-64,岁,4.07(1.32-12.52),0.01,65-79,岁,9.00(2.76-29.37),0.01,80,岁,20.98(5.26-83.73),0.01,进,ICU,3.79(1.93-7.44),0.01,适当的经验性治疗,0.46(0.22-1.00),0.05,经验性治疗与侵袭性念珠菌感染死亡独立相关Journal o,恰当的早期经验性治疗,可显著改善患者的生存率,-,24,-,Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2007;60:613-8,*,*P=0.002,恰当治疗,=,按照近期公布的临床实践指南进行治疗；不恰当治疗,=,细菌在体外细菌敏感性试验中对初始使用的药物耐药，使用氟康唑治疗克柔假丝酵母感染或使用不恰当的剂量。,5,年内对,199,例患者,(,主要是白念珠菌感染,),进行恰当的经验性治疗与死亡率相关性的评估,恰当的早期经验性治疗可显著改善患者的生存率-24-Jour,134,例念珠菌血症,Morrell et al.Antimicrob Ag Chemother 2005;49:3640-5,早期经验性抗真菌治疗,有效减少念珠菌血症患者死亡率,-,25,-,回顾性队列分析,157,例念珠菌血症患者,134例念珠菌血症Morrell et al.Anti,经验性治疗,28%,抢先治疗,10%,确诊后,治疗,62%,明确后诊断的分类,比例,未明确念珠菌菌种,52%,菌种明确，无药敏试验结果,31%,菌种明确，有药敏试验结果,84%,起始治疗时间,首个阳性标本采集当日或早于该日者,标本采集后,1-3,日内,首个阳性标本采集日,3,天后,ICU,念珠菌感染,经验性治疗时机显著被延迟,经验性治疗抢先治疗确诊后明确后诊断的分类比例未明确念珠菌菌种,ICU,念珠菌血症的不当经验性治疗,造成临床医疗资源的严重浪费,Zilberberg MD,et al.,BMC Infect Dis.2010;10:150.,-,27,-,2004,年,-2007,年,90,例,ICU,念珠菌感染病例的回顾性研究,95%,24,小时,抗真菌治疗时机的延误,不当的经验性治疗,延长住院时间、增加医疗成本,住院时间,(,天,),住院成本,($),不恰当治疗,21,52,437,恰当治疗,8,26,916,P,值,0.002,0.006,不当的抗真菌治疗造成医疗资源的浪费,ICU念珠菌血症的不当经验性治疗造成临床医疗资源的严重浪费,经验性治疗的时机选择,正确的早期经验性治疗是降低,IFI,死亡率的关键,经验性治疗的启动时机：,在广谱抗生素治疗中，如出现严重的进行性加重的低氧血症（在机械通气条件下），肺部影像有较大的变化，应高度考虑真菌的感染，开始即可选择抗真菌谱广，副作用小的抗真菌药物,积极寻找病因,注意监测患者免疫功能及脏器功能的变化,（肝功能、肾功能