产科重症液体复苏-课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,20200613,精品文档,产科重症患者液体复苏,精品文档,产科重症患者液体复苏精品文档,重症产后出血病情判断：,.,出血速度,150ml/min;,.3h,内出血量超过总血容量的,50%,：,.24h,内出血量超过全身总血容量。,20200613,精品文档,2,重症产后出血病情判断：20200613精品文档2,液体复苏的概念,应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方,法称之为液体复苏。（Fluid Resuscitation）,液体复苏是临床治疗的基本技术,液体复苏 液体治疗,20200613,精品文档,3,液体复苏的概念 应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方20,病例一,患者,XX,女,34,岁，停经,10,月余，阴道见红,1,天，诊断“,G1P0,孕,40+5W,头位先兆临产”阴道分娩，产后大出血，在当地性子宫次全切除术后，于,2015,年,1,月,7,日收住我院产科。妊娠期间定期到产科检查，无高血压情况。,既往史：身体健康，否认血液疾病，无血小板减少病史。,20200613,精品文档,4,病例一患者XX 女 34岁，停经10月余，阴道见红1天,在当地治疗情况：,产后失血,1500ml;,尿量：,200ml,输液：羟乙基淀粉,1000ml,NS 1000ml,5%GNS 1000ml,RBC 2U,FFP 500ml,其它治疗：宫缩素,20U,；氨甲环酸,1.0,3900ml,20200613,精品文档,5,在当地治疗情况：产后失血1500ml;尿量：2,转入前（手术中及术后）,术中失血：,3800ml,尿量：,3500ml,乳酸林格氏液,2000ml,琥珀酰明胶液,1500ml,羟乙基淀粉液,500ml,NS 1000ml,FFP 1500ml,RBC 15U,相当于,3000ml,冷沉淀,15U,相当于,150ml,6500ml,20200613,精品文档,6,转入前（手术中及术后）术中失血：380,转入我院小结,产后,2,小时：,3900ml,手术,3,小时：,9650ml,总入量：,13550ml,总出量：失血：,5300ml,尿量：,3700ml,液体平衡：,+4550ml,3,天转出,ICU,病房,20200613,精品文档,7,转入我院小结液体平衡：+4550ml3天转出ICU病房202,病例二,患者,XX,女,31,岁，停经,10,月余，阴道见红,1,天，诊断“,G2P1,孕,39+3W,头位先兆临产”宫缩乏力，胎盘剥离后，创面出血，,B,超示宫腔积血约,1500ml,。,妊娠期间定期到产检，无高血压情况。,20200613,精品文档,8,病例二患者XX 女 31岁，停经10月余，阴道见红1天,处理,子宫按摩，水囊压迫，纱条填塞止血,请我院产科、,ICU,会诊,会诊、处理再观察,3,小时后转我院,ICU,。,当地医院观察,8,小时因尿少，难决策,20200613,精品文档,9,处理子宫按摩，水囊压迫，纱条填塞止血请我院产科、ICU会诊会,在当地治疗情况：,分娩期间失血,200ml;,到病房后出血：,1000ml,尿量：,100ml,输液：羟乙基淀粉,1000ml,NS 500ml,5%GNS 500ml,RBC 4U,FFP 800ml,冷沉淀,10U,相当于,100ml,其它治疗：宫缩素,20U,；血管活性药物,3700ml,20200613,精品文档,10,在当地治疗情况：分娩期间失血200ml;到病房后出血：,转入前（观察约,10,小时）,观察期间失血：,3000ml,尿量：,350ml,乳酸林格氏液,1000ml,羟乙基淀粉液,1000ml,NS 1000ml,FFP 1500ml,RBC 12U,相当于,2400ml,冷沉淀,12U,相当于,120ml,7120ml,20200613,精品文档,11,转入前（观察约10小时）观察期间失血：3000ml,转入我院小结,产后,2,小时：,3700ml,手术室观察,8,小时：,7120ml,总入量：,10820ml,总出量：失血：,4200ml,尿量：,450ml,液体平衡：,+6170ml,20200613,精品文档,12,转入我院小结液体平衡：+6170ml20200613精品文档,转我院后处理,转入,ICU,，推宫底，出血约,1500ml,，急送手术室行：子宫次全切除术，,术中输液：,1000ml,RBC 4u,FFP 500ml,术中尿液：,500ml,；,20200613,精品文档,13,转我院后处理转入ICU，推宫底，出血约1500ml，急送手术,术后再次入,ICU,：,手术当天,20200613,精品文档,14,术后再次入ICU：手术当天20200613精品文档14,术后,12,天,20200613,精品文档,15,术后12天20200613精品文档15,术后,23,天,20200613,精品文档,16,术后23天20200613精品文档16,术后,ICU,治疗,尿少,肾功能不全行,CRRT(CVVHD),治疗一周,术后肺部感染,术后阴道流血（宫颈糜烂），盆腔血肿,术后腹部伤口局部积血，拆开皮肤缝线清创处理,花费,治疗,1,月转出,ICU,病房,20200613,精品文档,17,术后ICU治疗尿少肾功能不全行CRRT(CVVHD)治疗一,两个病例给我们启示,20200613,精品文档,18,两个病例给我们启示20200613精品文档18,我们如何选择？,20200613,精品文档,19,我们如何选择？20200613精品文档19,1.,液体复苏：多？,or,少,?,2.,晶体？胶体液？,3.,肺水肿、组织水肿,?,4.,尿量,:,少,?,5.,输注白蛋白,:,提高胶体渗透压？,20200613,精品文档,20,1.液体复苏：多？or 少?20200613精品文档20,1.,液体复苏：多？,or,少,?,容量治疗的五个“,We Cant”,1.,我们还不能精确评估血容量；,2.,我们还不能精确评估组织灌注；,3.,我们还不能精确证明液体不足；,4.,我们还不能精确证明液体过负荷；,5.,我们还不能精确规定液体复苏的速度。,Prough DS.ASA 2000 51th Refresher Couise Lectures P.121,20200613,精品文档,21,1.液体复苏：多？or 少?容量治疗的五个“We Cant,止血复苏及产科大量输血,止血复苏,(hemostaticresuscitation),强调在大量输注红细胞时，,早期、积极,的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果），而,限制早期输入过多的液体,来扩容（晶体液不超过,2000ml,，胶体液不超过,1500ml,），允许在控制性低压的条件下进行复苏。,中华医学会妇产科学分会产科学组：,产后出血预防与处理指南,(2014),20200613,精品文档,22,止血复苏及产科大量输血止血复苏(hemostaticres,2.,晶体？胶体液？,有人认为晶体液扩容肺水肿发病率较高；,另一些人认为用胶体液扩容更易发生肺 水肿；,实际是不同病种得出不同结论。,根据,Starling,方程，肺水肿的发生不仅与肺毛细血管内静水压增高及,COP,降低有关，也和肺毛细血管基底膜的完整性有关。,20200613,精品文档,23,2.晶体？胶体液？有人认为晶体液扩容肺水肿发病率较高,经典的,Starling,方程：,F=Pc-Pi,p-,i,其中,F,为滤过率，,Pc-Pi,为血管腔与组织间隙间的静水压差，,p-,i,为血管腔与组织间隙间的胶体渗透压差，,为反折系数,经典的,Starling,方程,20200613,精品文档,24,*,主张用晶体液扩容者认为：,1.,晶体液使血浆蛋白稀释,COP;,2.,肺间质,COP,、静水压和淋巴回流 “水肿自限因素”可抵销,COP,对肺水肿发生的影响。,创伤、休克伴感染病人，胶体液扩容容易发生肺水肿；,肺毛细血管通透性血浆蛋白渗漏到肺间质肺间质水肿；,再用胶体液扩容,ARDS,。,20200613,精品文档,25,*主张用晶体液扩容者认为：20200613精品文档25,*,多数人认为肺水肿的发生与下列因素有关：,肺毛细血管内静水压,COP,肺毛细血管基底膜的完整性受到破坏。,3.,肺水肿、组织水肿,?,20200613,精品文档,26,*多数人认为肺水肿的发生与下列因素有关：3.肺水肿、组织,*大量晶体液扩容血浆蛋白被稀释血浆胶体渗透压,(COP),；正常约为,25mmHg,或,3.3kPa,，,*组织水肿的严重程度明显大于,COP,程 度，说明,COP,不是组织水肿的主要原因,;,*,进一步研究证明，,水肿与严重感染、低血压,组织间隙基质结构改变,大量白蛋白滞留有关。,水肿发生机制,20200613,精品文档,27,*大量晶体液扩容血浆蛋白被稀释血浆胶体渗透压(CO,影响肺水肿发生的因素,*晶体液扩容加红细胞输注不会增加肺水肿的发病率；,*提倡输全血或血浆来提高,COP,无必要。,*这反映了扩容治疗到底应该选“晶”还是“胶”；,*“晶胶之争”由来已久；,20200613,精品文档,28,影响肺水肿发生的因素20200613精品文档28,4.,尿量,尿量,:,少,?,为什么？尿量反映情况,20200613,精品文档,29,4.尿量尿量:少?20200613精品文档29,20200613,精品文档,30,20200613精品文档30,评估复苏效果,传统指标,CVP,意识,血压,心率,尿量,末梢,CO/CI,20200613,精品文档,31,评估复苏效果 传统指标 CVP 意识 血压 心率,评估复苏效果,新标指标,氧债,乳酸,碱缺失,PHI,20200613,精品文档,32,评估复苏效果 新标指标 氧债 乳酸 碱缺失 PHI2,5.,输注白蛋白,:,提高胶体渗透压？,补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆不能减轻组织水肿；相反，充分补充晶体液后，组织间隙静水压升高，组织间隙中的白蛋白随淋巴液向血管内返流增加，再加上肝脏白蛋白合成增加和白蛋白降解速度减慢等因素，随着休克症状改善和自动利尿，组织水肿和低蛋白血症将在数天内消失。,20200613,精品文档,33,5.输注白蛋白:提高胶体渗透压？补充外源,难道我们的认识错了吗？,20200613,精品文档,34,难道我们的认识错了吗？20200613精品文档34,创伤性失血性休克分期,第一阶段,活动性出血期，从受伤到手术止血约,8,小时,第二阶段,强制性血管外液体扣押期，历时大约,1,3,天,第三阶段,血管再充盈期,20200613,精品文档,35,创伤性失血性休克分期第一阶段活动性出血期，从受伤到手术止血约,失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段：,：出血期,特点：血容量，组织间液，细胞内水。,治疗：晶体液扩容，失血量大还要输红细胞。,“不可避免”的外周组织水肿,20200613,精品文档,36,失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段：“不可避免”的外周,：止血后的继续扩容期,特点：组织间液（水肿），细胞内液，血容量。,治疗：继续用晶体液扩容，水肿在止血后,18,36h,达高峰。,不可避免的“血管外液体滞留期”,20200613,精品文档,37,：止血后的继续扩容期不可避免的“血管外液体滞留期”2020,不可避免的“血管再充盈”,：滞留液体向血管内返流和利尿期,特点：尿量逐渐，水肿多在,3,4,天内消退。,治疗：限制钠盐和液体。,20200613,精品文档,38,不可避免的“血管再充盈”：滞留液体向血管内返流和利尿期 2,休克治疗,去除原因、诱因,恢复有效循环血量,纠正微循环障碍,血管活性药物的应用,治疗,DIC,改善微循环,失血性休克治 疗 治疗原则,酸碱失衡,扩容,恢复正常代谢,增进泵功能,激素营养免疫,肝 素？！,20200613,精品文档,39,休克治疗 去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠