弥漫性轴索损伤的诊治进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,弥漫性轴索损伤的诊治进展,1,弥漫性轴索损伤的诊治进展1,弥漫性轴索损伤的命名：,弥漫性轴索损伤（,diffuse axonal injuery,，,DAI,）是闭合性颅脑损伤中的一种常见的原发性脑损伤，是重要的脑外伤类型之一。,1940,年物理学家,Holbouxn,从力学的角度曾提出了弥漫性脑损伤的剪切力概念。,认为：不同质量的各部分脑组织，因惯性不同，突然的加（减）速运动可使各组织间产生相对位移，形成一种剪切伤。,1956,年,Strich,等通过对尸检观察，提出了脑白质剪切损伤的理论。,以后很多学者又进行深入细致的研究，但对该病的病理改变的命名比较混乱，有脑白质弥漫性变性（,diffuse degeneration of the cerebral white matter,）、冲撞瞬发型弥漫性脑损伤（,diffuse damage to white matter of immediate impact type,）、弥漫性白质剪力性损伤（,diffuse white matter shearing injury,）、急性脑外伤白质损伤（,white matter damage following acute head injuery,）和脑深部损伤（,inner cerebral trauma,）等命名。,1977,年以后,Adams,等多次报道了这种脑损伤死亡的病理表现，并于,1982,年命名为弥漫性轴索损伤（,DAI,）并沿用至今，并且得到了大多数学者的认可。,2,弥漫性轴索损伤的命名：弥漫性轴索损伤（diffuse axo,发病率：,发病原因：以交通事故为多，其次为殴打伤，再次为坠落伤。,DAI,的发病率较高，目前报道发病率不一。,Adams,等报道,434,例严重闭合性脑外伤的患者尸检材料，证实,DAI,者为,122,例，占,29%,。,Blumbergs,等报道,80,例尸检材料，其中,DAI,者为,34,例，占,42.5%,。,Sato,等报道为,29%,，,French,等报道为,43%,。以上的数值为重型乃至死亡病理检查所得，目前倾向认为脑震荡可能为,DAI,的最轻型，这样,DAI,的发病率可能远不止上述数值。,3,发病率：发病原因：以交通事故为多，其次为殴打伤，再次为坠落伤,发病率：,DAI,在小儿的发病率较低，,Graham,等报道在致命性脑外伤中，病理诊断为,DAI,的小儿仅占,4%,。中村等研究表明，小儿颅骨硬度较低，难以发生剪切伤，故,DAI,较难发生。但另有报道小儿的脑质容易在颅内“转动”，故容易发生剪切伤，目前尚无统一见解，从临床角度看，,DAI,在小儿发生率低。,4,发病率：DAI在小儿的发病率较低，Graham等报道在致命性,脑损伤的分类,20,年前基于病情的轻重和病理变化分为脑震荡和脑挫裂伤。后来进一步从病情发展先后分为原发性脑损伤（包括脑震荡、脑挫裂伤或脑挫伤、脑干损伤等）和继发性脑损伤（颅内血肿等脑受压所引起的脑损伤），这种分类至今仍使用。,目前分类：,Gennarelli,等于,1982,年和,1987,年基于脑外伤病理生理学的现代概念，按照脑外伤发生的机理，从病变的范围将临床上的脑损伤分为局灶性和弥漫性脑损伤两大类。,5,脑损伤的分类20年前基于病情的轻重和病理变化分为脑震荡和脑挫,脑损伤的分类,1,、局灶性脑损伤（,focal brain injuery,，,FBI,）：主要是暴力造成局部肉眼所见到的表层脑挫裂伤，脑的各种血肿和所谓的“爆炸性”或“果浆样”颞额叶挫伤，或融合成脑内血肿等，主要包括脑的挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑实质内血肿等。,2,、弥漫性脑损伤（,diffuse brain injuery,，,DBI,）暴力随着惯性由浅入深向前造成深部结构的脑损伤，也就是由神经细胞向轴突、向神经纤维扩散，传递暴力（即剪力、张力或应力），造成弥漫性脑损伤，代表着中央型或深部脑损伤。轻者表现为一过性脑干功能紊乱，重者昏迷加重，时间延长。主要包括脑震荡、弥漫性脑肿胀、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、基底节血肿及弥漫性轴索损伤（,DAI,）等。,6,脑损伤的分类1、局灶性脑损伤（focal brain inj,美国创伤性昏迷数据库国立研究中心根据首次,CT,表现进行脑损伤的分类,7,美国创伤性昏迷数据库国立研究中心根据首次CT表现进行脑损伤的,弥漫性轴索损伤的分型：,过去,DAI,只能从临床和病理分型，后来,Gennarelli,等依据伤后昏迷时间分为轻、中、重三型，在重型中依据表现去皮层强直和去脑强直不同再分为两个组。,20,世纪,90,年代,Marshall,等按,CT,的表现把四型分得更明确，与预后密切相关，特别对颅压高者及时处理可改善预后。,但实际有许多,DAI,仍不能依放射学或肉眼所见来诊断，而,DAI,的主要标志是伤后昏迷缓慢恢复，并对以后生活和精神方面的影响较大，又由于,DAI,所致的之单侧或双侧瞳孔散大或多变即眼位不正等体征均非脑疝所致，而属于,DAI,更严重的一型，故,Levi,等又改良分类，提出以,GCS,计分和瞳孔变化加在标准之中。,8,弥漫性轴索损伤的分型：过去DAI只能从临床和病理分型，后来G,Levi,改良,DAI,分型标准及预后,9,Levi改良DAI分型标准及预后 9,弥漫性轴索损伤的损伤机制：,早在,1835,年,Game,曾提出了脑组织的易屈性很小、外伤时易产生断裂的理论。,1940,年物理学家,Holboum,根据致伤的机制，从力学角度曾提出了弥漫性脑损伤的剪切力的概念。他认为脑内各组织间的质量不同，即使灰质与白质间的质量也有差别，因此其运动速度及惯性也不同，由于突然的加速或减速运动，可使各组织间产生相对移位，产生一种剪切样力，造成颅脑损伤。,DAI,的形成正是这种剪切样力造成轴索的扭曲、断裂。,Lindeahery,及,Strich,在脑损伤致死患者的尸检中肉眼发现了胼胝体损伤和出血。,Strich,等在显微镜下发现不仅在胼胝体，而且在灰、白质交界处，脑干、内囊等均可见有轴索的损伤。两者均认为是一种剪切力所致。,Ommaya,和,Genneralli,分别根据旋转加速后突然制动的原理成功的制造了脑震荡和,DAI,的动物模型。提供了脑震荡及,DAI,的实验性临床症状和病理资料。,Margulies,利用人类颅骨在其内不同平面安装涂有可流动明胶的薄片，然后旋转加速后突然停止，观察明胶流动的波纹，进一步证实了扭曲剪切损伤的理论。,10,弥漫性轴索损伤的损伤机制：早在1835年Game曾提出了脑组,轴索损伤三个部位的具体机制：,一、胼胝体损伤的机制：过去曾认为是头顶受力，大脑镰边缘对之切割引起。现已清楚此种损伤常见于车祸，头颅突然受迎面损伤时，双大脑半球随重力突然向前移动，由双侧侧方牵拉（,lateral stretching,），使胼胝体撕裂伤，或由于胼胝体在受伤的瞬间背腹变平（,dorsoventral flatterning,）而损伤，若一侧半球移动快于对侧，胼胝体易有偏心性出血，之后胼胝体变薄，此种损伤常涉及临近中线结构如穹隆、扣带回、透明隔、尾状核头部和丘脑背侧损伤。,11,轴索损伤三个部位的具体机制：一、胼胝体损伤的机制：过去曾认为,剪切力导致的大脑镰旁、镰下组织损伤。,12,剪切力导致的大脑镰旁、镰下组织损伤。12,轴索损伤三个部位的具体机制：,二、桥脑头端背侧即小脑上脚：此部脑干的出血性坏死，过去也曾认为是小脑幕切迹对脑桥的撞击。事实上，头部旋转的侧向暴力会立即拉长大脑小脑间的联络部，上脑干、特别是小脑上脚背侧最常见受累，导水管下端周围、大脑脚盖部的背部和中部、内侧纵束和皮质脊髓束均见病损，重者尚伴有小脑和半卵圆中心的轴索损伤性变化。,13,轴索损伤三个部位的具体机制：二、桥脑头端背侧即小脑上脚：此部,上脑干、特别是小脑上脚背侧最常见受累。,14,上脑干、特别是小脑上脚背侧最常见受累。14,轴索损伤三个部位的具体机制：,三、灰、白质交界区广泛损伤的机理：由于灰白质包括基底节（灰质团）结构的不同密度，即不同的坚韧性或与白质的不一致（不均匀）性在旋转性暴力快速移动中，由于应力的不同，在灰白质交界和底节区，肉眼或,CT,见到伴发毛细血管撕裂（出血）的轴索伤，也常见于广泛传导的白质，轻者仅见于矢旁区，重者也见于小脑的皮质下，更轻者仅见于电镜下。,15,轴索损伤三个部位的具体机制：三、灰、白质交界区广泛损伤的机理,剪切力后在灰白质交界和底节区见挫伤灶。,16,剪切力后在灰白质交界和底节区见挫伤灶。16,弥漫性轴索损伤的神经病理：,脑的轴索伤的主要病理变化是在神经细胞的轴索或神经纤维的变化，轴索损伤可以是孤立的或连同邻近组织的撕伤，伴有小血管撕裂的出血性小区损伤，多数在脑的中央区或灰白质交界区。,最多见于：中,-,脑桥盖部、胼胝体、三脑室脉络丛、矢状窦旁、海马、脑室周围、透明隔、侧脑室脉络丛、穹隆、扣带回、丘脑、中,-,桥脑基底部、基底节。,17,弥漫性轴索损伤的神经病理：脑的轴索伤的主要病理变化是在神经细,弥漫性轴索损伤的神经病理：,近年来多数学者研究表明,DAI,的典型表现包括：,1,、胼胝体的局灶性损伤；,2,、脑干上部背外侧的局灶性损伤。,3,、弥漫性大脑半球白质轴索的损伤。,18,弥漫性轴索损伤的神经病理：近年来多数学者研究表明DAI的典型,弥漫性轴索损伤的三个病理等级：,Adams,根据,635,例非火器性脑外伤死亡者中，,434,例有广泛组织学研究，其中,122,例证实为,DAI,，依其伤情分为三级，为世界文献广泛应用。,级：病变仅见于显微镜下，轴索损伤主要在大脑半球的白质，包括胼胝体、脑干、偶见于小脑，肉眼看不到。,级：胼胝体有局灶性病变，部分肉眼可见出血、坏死，加上上述镜下病变。,级：胼胝体及脑干头端背侧的局灶性病变（常肉眼可见），加上述镜下病变。更重者病变扩大。,19,弥漫性轴索损伤的三个病理等级：Adams根据635例非火器性,弥漫性轴索损伤的临床表现：,1,、主要临床表现为伤后的即刻昏迷，并呈持续状态，昏迷时间较长，且恢复较慢或不完全，一般无中间清醒期。,2,、昏迷的患者往往长期处于去脑强直状态、植物状态或痴呆。,3,、瞳孔可无改变，也可表现为一侧或双侧瞳孔散大，光反射减弱或消失，或眼睛向四周凝视等。,4,、,GCS,评分低的患者常有瞳孔改变。,5,、,DAI,的病人虽然临床症状很重，但有相当一部分病例无颅内压增高症。,6,、,DAI,单独存在时较少，往往并发其他一些改变，如可并发颅骨骨折，急性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑室内出血及基底节区血肿等。也有学者认为所谓脑干损伤实际上是,DAI,的一部分，而不是一种独立病症。,20,弥漫性轴索损伤的临床表现：1、主要临床表现为伤后的即刻昏迷，,轻型弥漫性轴索损伤（,DAI,型）：,指伤后昏迷至少,6,小时，一般昏迷,624,小时，入院时,GCS,评分在,6,分者，常常,3,天可按吩咐动作，病理改变（轴索损伤）只见于显微镜下，故,CT,扫描均属正常，但,MRI,可见出血点，虽然,78%,以上,3,个月内恢复良好，但遗忘、呆滞或烦躁将持续较久。,21,轻型弥漫性轴索损伤（DAI 型）：指伤后昏迷至少6小时，一,中型弥漫性轴索损伤（,DAI,型）：,指除镜下的弥漫性病变外，在某一脑区,CT,可见个别的出血灶，,MRI,表现与神经纤维平行的椭圆形出血小灶，或,T1,加权像的低信号损伤区，阳性率较,CT,高。,此种患者入院时,GCS45,分占,60%,，昏迷,2472,小时，但往往,10,天才转醒，能睁眼，但按吩咐动作需,18,天，,35%,可有强直性抽搐，恢复较慢，几周几月尚可存在认知缺陷，恢复将不全，会有永久性智