内窥镜逆行胰胆管造影术-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,概述,内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是在十二指肠镜直视下插入导管至十二指肠乳头部的胰胆管开口处，通过内窥镜的管道直接注入造影剂，使胰胆管在X线下显影来诊断胆胰系统疾病的影像学方法,概述内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是在十二指肠镜直视下插,1,历史,1968年首次报道了经口内镜逆行胰胆管造影术ERCP，不久即被公认为诊断胰胆疾病安全而直接的方法,1974年内镜下括约肌切开术的出现，胰胆疾病内镜治疗技术随之得到蓬勃的发展，现已广泛用于临床,近十年来，随着器械及插管技术的不断进步，ERCP成功率逐年提高，目前已达90%左右，成为诊断胰腺和胆道疾病的重要手段,历史1968年首次报道了经口内镜逆行胰胆管造影术ERCP，不,2,发展,内镜下十二指肠乳头括约肌切开术EST：胆囊、胆总管、肝外胆管结石，胆总管下端良性狭窄，慢性胰腺炎患者嵌顿的胰管结石,鼻胆管引流术ENDB：建立胆汁的体外引流途径，减轻胆道梗阻,胆管内支架置入：多数严重的胰管破裂可置入桥样支架以重建胰管引流,发展,3,优点,1.除能作胰胆管造影外，还能直接检查上消化道，故ERCP比间接胆道造影好，尤其在阻塞性黄疸时，ERCP不受肝功能或肝细胞分泌的影响,2.ERCP比PTC的损伤小，还可作十二指肠内窥镜检查和胰腺造影术,优点1.除能作胰胆管造影外，还能直接检查上消化道，故ERCP,4,优点,3.通过内窥镜将带有气囊的导管注入胆总管；打胀气囊后可堵住气囊下方的胆总管，注入造影剂后，因造影剂不流入 胆总管远端，能清晰地显示肝内胆管树。如将气囊放到胆囊管水平，同样可以防止造影剂向下方流入胆囊，不使胆囊显影，能更清楚地显示出肝内胆管。这种造影方法称为ERCP的阻断式胆管造影术。,优点3.通过内窥镜将带有气囊的导管注入胆总管；打胀气囊后可堵,5,适应症,十二指肠乳头、壶腹、肝内外胆管、胆囊及胰腺疾病的诊断与治疗,1、胆囊结石：ERCP对胆囊结石的诊断准确率一般在60%左右，其价值是在胆囊切除术前，临床不能排除同时存在胆管结石时，了解胆管状况,2、胆总管结石：ERCP诊断准确率在90%以上,适应症,3、肝内胆管结石：ERCP可作为确诊的最重要检查方法。当ERCP发现肝内胆管某段不显影，或肝内胆管出现局限性狭窄和扩张或发现胆管内有充盈缺损的结石影等肝内胆管的一场征象时，应考虑为肝内胆管结石。,4、肝外胆管癌：ERCP显示有3种形态，即胆管狭窄型、充盈缺损型及胆总管梗阻型，并可见病变部位以上的胆管明显扩张，或病变部位以上的胆管显影困难,适应症十二指肠乳头、壶腹、肝内外胆管、胆囊及胰腺疾病的诊断与,6,适应症,5、壶腹癌：内镜下壶腹癌的大体形态为菜花状、局限性隆起并粘膜表面糜烂或溃疡，可局部活检。ERCP显示胆总管壶腹部狭窄、胆系扩张、胆管扩张。能较好地了解病变累及范围。,6、慢性胰腺炎和胰腺囊肿：,慢性胰腺炎时胰实质往往迅速显影，或在胰头、体、尾部呈局限性实质显影。胰管常呈弥漫性或全程性改变,适应症5、壶腹癌：内镜下壶腹癌的大体形态为菜花状、局限性隆起,7,适应症,胰腺癌：胰管常呈局限性改变或胰腺实质内可出现片状造影剂盈腔。,胰腺囊肿：在ERCP时可以表现为正常胰管，胰管受压移位或胰管呈中断状。胰腺囊肿并不都能显示，有40%左右的胰腺囊肿与胰管不相通,适应症胰腺癌：胰管常呈局限性改变或胰腺实质内可出现片状造影剂,8,适应症,7、胰腺癌：,主要表现为主胰管或仅发生胰管侧枝或胰腺腺泡异常。胰腺癌的胰管影像以梗阻型和狭窄型常见。胰腺癌常引起胆总管异常改变，常见为双管征，主要表现为主胰管及胆总管截然中断。此征是由于肿瘤包绕主胰管和邻近胆总管所致,适应症7、胰腺癌：,9,禁忌证,1、严重的心肺或肾功能不全者,2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作,3、严重胆道感染,4、对碘造影剂过敏,禁忌证1、严重的心肺或肾功能不全者,10,术前护理,询问病人有无碘过敏史，做泛影葡胺过敏试验,测定血型、出凝血时间、血尿淀粉酶及肝功能测定,详细观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压,术前禁食水,不要求常规进行凝血检查，除一些特殊病例，如有凝血疾病史及长时间胆汁淤积者。需行EST者，必须纠正凝血异常。可疑胆道梗阻、已知有胰腺假性囊肿及胆胰管瘘者，应预防性使用抗生素,术前护理询问病人有无碘过敏史，做泛影葡胺过敏试验,11,并发症观察护理,静脉高营养治疗，应用抑酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，定时复查血尿淀粉酶，对胆汁引流不畅者可再次行十二指肠镜下鼻胆管引流术,并发症观察护理静脉高营养治疗，应用抑酸剂、生长抑素及广谱抗生,12,并发症观察护理,急性胆管炎的观察及护理,急性胆管炎发生主要因乳头切开不够大，残余结石嵌顿或切开乳头区肿胀胆汁引流受阻所致。主要表现为发病急、术后12H内上腹痛、高热、黄疸加重、右上腹压痛、胆囊肿大，重者出现中毒性休克。对此，除严密观察生命体征外，还应记录尿量，检查皮肤粘膜是否有瘀斑，及时检测出凝血时间。,并发症观察护理急性胆管炎的观察及护理,13,并发症观察及护理,静脉高营养治疗，应用抑酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，定期复查血尿淀粉酶，对胆汁引流不畅者可再次行十二指肠镜下鼻胆管引流术。,并发症观察及护理静脉高营养治疗，应用抑酸剂、生长抑素及广谱抗,14,并发症观察护理,给与物理降温，遵医嘱吸氧，应用广谱抗生素等。病情不见好转者，应在十二指肠镜下EST取石或放置鼻胆引流管,并发症观察护理给与物理降温，遵医嘱吸氧，应用广谱抗生素等。病,15,并发症观察护理,出血的观察及护理,如发现病人黑便。呕吐咖啡样胃内容物，面色苍白，四肢发冷，血压下降等情况提示有内出血，应及时通知医生，快速补充血容量，静脉应用止血药及生长抑素。失血量大，有休克倾向的病人，需及时手术,并发症观察护理出血的观察及护理,16,并发症观察护理,穿孔的观察及护理,穿孔的发生率约为0.5%，常见原因为乳头切开过大，切开方向错误，失控切开等。临床表现是早期出现上腹痛，持续性加重，可向背部放射，X线透视可发现膈下游离气体。一旦出现穿孔，可选择保守治疗，禁食，持续胃肠减压，应用抗生素，同时行鼻胆管引流，防止胆汁流入腹腔加重腹膜炎,并发症观察护理穿孔的观察及护理,17,并发症观察护理,密切观察病情变化，若症状加重保守治疗失败，应及时进行外科手术治疗。,并发症观察护理密切观察病情变化，若症状加重保守治疗失败，应及,18,重点,1、做好围手术期的心理护理，给病人做好必要的解释说服工作，以更好的配合治疗,2、严密观察生命体征及腹部体征，引流液的性质、量等。3、掌握并发症的常见原因、症状体征、对并发症早预防、早发现、早治疗,重点1、做好围手术期的心理护理，给病人做好必要的解释说服工作,19,术前要点,各项检查,心理护理,术前禁食水,碘过敏试验,观察生命体征,术前要点各项检查,20,术后要点,了解术中情况，有否留置鼻胆管引流了解术中情况、有否留置鼻胆管引流；,观察神志、生命体征，认真听取病人的主诉，观察有否腹胀、腹痛、恶心、呕吐等,按医嘱静脉补充营养及抗菌素,术后2H和第2天各查血尿淀粉酶一次,术后淀粉酶正常时方可进食，由流质、半流质转为普食,有异常时及时报告医师处理,术后要点了解术中情况，有否留置鼻胆管引流了解术中情况、有否留,21,