血管活性药的配置和使用-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血管活性药的配置和使用,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血管活性药的配置和使用,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血管活性药的配置和使用,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血管活性药的配置和使用,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血管活性药的配置和使用,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血管活性药的配置和使用,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血管活性药的配置和使用,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血管活性药的配置和使用,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血管活性药的配置和使用,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血管活性药的配置和使用,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血管活性药的配置和使用,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血管活性药的配置和使用,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血管活性药的配置和使用,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血管活性药的配置和使用,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血管活性药的配置和使用,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血管活性药的配置和使用,*,血管活性药的配置和使用,19,区心内科,2016.03.14,血管活性药的配置和使用,血管活性药的配置和使用 19区心内,1,血管活性药物概述,1,2,药物的配置及调节,3,临床使用注意事项,4,学习内容,药物的作用机制,血管活性药的配置和使用,血管活性药物概述12药物的配置及调节3临床使用注意事项4学习,2,什么是血管活性药物,血管活性药的配置和使用,什么是血管活性药物血管活性药的配置和使用,3,定义,通过调节血管舒缩状态，改善血管功能和改善,微循环血流灌注而达到治疗目的的药物,血管活性药的配置和使用,定义血管活性药的配置和使用,4,迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注,改善肾脏和肠道等内脏器官血流灌注,理想的血管活性药物,血管活性药的配置和使用,迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注理想的血管活性药物血管活,5,对血管紧张度的影响,心脏变力效应,心脏变时效应,作用机制,血管活性药的配置和使用,对血管紧张度的影响心脏变力效应心脏变时效应作用机制血管活性药,6,分类,对血管的不同作用,以临床实际作用,血管收缩剂,血管扩张剂,血管加压药,血管扩张剂,正性肌力药,多巴胺、去甲肾,硝普钠、酚妥拉明,间羟胺、肾上腺素、异丙肾,多巴酚、米力农、洋地黄类,硝酸甘油、乌拉地尔,血管活性药的配置和使用,分类对血管的不同作用以临床实际作用血管收缩剂血管扩张剂血管加,7,常用药物,多巴胺,肾上腺素,多巴酚丁胺,去甲肾上腺素,酚妥拉明,硝酸甘油,硝普钠,血管活性药的配置和使用,常用药物多巴胺肾上腺素多巴酚丁胺去甲肾上腺素酚妥拉明硝酸甘油,8,多巴胺（,Dopamine,，,DA,）,0.5,2ug/kg/min,2,10ug/kg/min,10ug/kg/min,小剂量,小至中剂量,大剂量,兴奋多巴胺受体,尿量可能增多,兴奋,1,受体,轻度的正性肌力作用，,心率和血压无明显变化,直接兴奋,1,受体,间接促使去甲肾释放,每搏输出量（,SV,）,心脏指数（,CI,）,心率（,HR,）,SBP,DBP,无明显变化,兴奋,受体,外周血管阻力,心排血量,SBP,、,DBP,肾血管收缩,尿量反而减少,血管活性药的配置和使用,多巴胺（Dopamine，DA）0.52ug/kg/mi,9,小剂量多巴胺对肾脏的作用,小剂量（,3ug/kg/min,）多巴胺可选择性扩张肾动脉并促进尿钠排出，但这是不确定的,1,急性心衰应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺，改善利尿效果，但益处不明确,2,脓毒血症患者不推荐使用小剂量多巴胺来保护肾功能。（,1A,级）,3,12012ESC,急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南,2,中国心力衰竭诊断和治疗指南,2014,3 2008,国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南,血管活性药的配置和使用,小剂量多巴胺对肾脏的作用血管活性药的配置和使用,10,充分利用其剂量,-,作用关系,多巴胺,应用,各种类型休克，尤其适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者,心肺复苏中和自主循环恢复后伴发的低血压,心力衰竭,机械通气时的辅助治疗,血管活性药的配置和使用,充分利用其剂量-作用关系多巴胺各种类型休克，尤其适用于伴有肾,11,由于,CI,增加使通气功能不全肺区域血流增加，可能增加,肺内分流,由于减少静脉床容积，肺小动脉嵌压增加，诱发或加重,肺充血，减少,CI,减少内脏血液灌注,较高剂量下心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失,常，心脏作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能,加重心肌缺血,副作用,血管活性药的配置和使用,由于CI增加使通气功能不全肺区域血流增加，可能增加减少内脏血,12,多巴酚丁胺（,Dobutamine,Dobu,）,D-,异构体,L-,异构体,兴奋,1,2,、,1,受体,CO,、,CI,SVR,心肌耗氧量,增加不明显,多巴胺前体,合成的儿茶酚胺,增快心率,改善心功能,血管活性药的配置和使用,多巴酚丁胺（Dobutamine,Dobu）D-异构体,13,多巴酚丁胺应用,充血性心力衰竭,心脏手术后低排高阻型心功能不全,急性心梗并低心排量,感染性休克,血管活性药的配置和使用,多巴酚丁胺应用充血性心力衰竭心脏手术后低排高阻型心功能不全急,14,多巴胺,多巴酚丁胺,心率,心搏出量,肺动脉契压,末梢循环阻力,平均动脉压,肾动脉扩张,血管活性药的配置和使用,多巴胺多巴酚丁胺心率心搏出量肺动脉契压末梢循环,15,肾上腺素（,Epinephrine,，,Epi,）,强效的正性肌力药物,HR,、,SV,肾脏与皮肤血管强烈收缩，骨骼肌血管舒张,心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药,1,2,3,4,血管活性药的配置和使用,肾上腺素（Epinephrine，Epi）强效的正性肌,16,适应症,小剂量：,0.010.05g/kg.min,中剂量：,0.050.1g/kg.min,大剂量：,0.10.5g/kg.min,心动过缓,支气管哮喘,粘膜出血,心搏骤停,过敏性休克,心动过缓,支气管哮喘,粘膜出血,心搏骤停,过敏性休克,心动过缓,支气管哮喘,粘膜出血,心搏骤停,过敏性休克,心动过缓,支气管哮喘,粘膜出血,心搏骤停,过敏性休克,血管活性药的配置和使用,适应症小剂量：0.010.05g/kg.min 心动过缓,17,引起头胀、头痛、心悸、面色苍白、烦躁不安、血压升高,全身和心肌耗氧量增加,严重心律失常,低剂量时，血管扩张作用大于血管收缩作用，可出现血压下降,副作用,血管活性药的配置和使用,引起头胀、头痛、心悸、面色苍白、烦躁不安、血压升高严重心律失,18,去甲肾上腺素,（,Norepinephrine,NE,）,为预防急性肾衰、心衰，可与,小剂量多巴胺、酚妥拉明合用,低血容量休克禁用或慎用,8-12ug/min,起使用，极量,25ug/min,强,受体兴奋剂,1,兴奋剂,血管活性药的配置和使用,去甲肾上腺素（Norepinephrine,NE）为预防急,19,感染性休克的首选药,推荐纠正脓毒性休克低血压症状时，首选升压药物,为,去甲肾上腺素,（,1B,级）,2012,国际严重脓毒症和脓毒性休克诊疗指南,血管活性药的配置和使用,推荐纠正脓毒性休克低血压症状时，首选升压药物2012 国际严,20,嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降,应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗,血管活性药的配置和使用,嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降应激性溃疡等上消化道出血的辅助治,21,硝普钠（,Sodium Nitroprusside,）,1,2,3,强效、速效、短效的血管扩张药,降低体循环和肺循环阻力,治疗急性左心衰竭、高血压急症,血管活性药的配置和使用,硝普钠（Sodium Nitroprusside）123,22,使用注意事项,静脉给药，可先从小剂量开始,1,2,易致低血压,应在血流动力学监测下使用,3,用药时间延长（,3,天以上）或剂量过大，可出现氰化物中毒,或 甲状腺功能减退,4,在避光条件下应用，,24h,更换,血管活性药的配置和使用,使用注意事项静脉给药，可先从小剂量开始12易致低血压,应在血,23,硝普钠,不宜,用于冠心病、肝肾功能不全的心衰患者,一项研究表明，急性心肌梗死患者应用硝普钠后导致病死率升高,血管活性药的配置和使用,硝普钠不宜用于冠心病、肝肾功能不全的心衰患者一项研究表明，急,24,酚妥拉明（,Phentolamine Mesylate,）,1,、,2,受体阻断剂,降低前负荷,心力衰竭、抗休克、改善微循环,体循环和肺循环阻力降低,心排出量增加,易耐受，只适用于急性期用药,血管活性药的配置和使用,酚妥拉明（Phentolamine Mesylate）1,25,硝酸甘油（,Niter acid Gansu oil,，,NTG,）,一氧化氮（,NO,）供体,在平滑肌细胞内经谷胱甘,肽转移酶的催化释放出,NO,松弛平滑肌，以对血管平,滑肌的作用显著,扩张静脉、小动脉、冠脉,抗血小板聚集,抑制心室重构,ACS,急性心衰或慢性心衰加重,高血压急症,CABG,围手术期,经皮冠脉造影或介入术中,起始剂量,5,10ug/min,，每,3,5,分钟以,5,10ug/min,的步距递增剂量，剂量上限一般不超过,200ug/min,。,血管活性药的配置和使用,硝酸甘油（Niter acid Gansu oil，NTG）,26,硝酸甘油的耐药性问题,所谓耐药性是指经过一段时间的治疗后，给予同等剂量的硝酸酯类药物效用下降或无效或需要增加剂量来维持通常的作用,硝酸酯耐药是一个普遍现象，观察显示，静脉滴注硝酸甘油,24,小时,内，约有半数患者发生耐药，,48,小时,后绝大多数患者发生耐药；,24,小时持续用硝酸甘油皮肤贴膜，第,2,天其治疗作用即几乎消失；不正确的口服方式也可在几天或,1,2,周内出现有效作用减退等现象,。,血管活性药的配置和使用,硝酸甘油的耐药性问题 所谓耐药性是指经过一段时间的治疗后,27,防止硝酸酯耐药性产生,硝酸酯空白间隔、偏心剂量,：这是目前避免硝酸酯耐药确实有效,的方法。可避免心力衰竭患者血流动力学的耐药性。,间歇疗法的空白间隔，,一般为,8,12,个小时，避免早期产生耐药,性，并保持抗心绞痛和血流动力学作用。采用持续服用,ISDN,（,单硝酸异山梨酸酯）（每,12,小时,80mg,），会产生抗缺血耐药,性但如果每天服用一次（早上,8,点）或以偏心方式服用，如早上,8,点和下午,2,点，则不发生耐药性。,血管活性药的配置和使用,防止硝酸酯耐药性产生 硝酸酯空白间隔、偏心剂量：这是目前,28,正确处理疗效与耐药性问题,病情不稳定时,，应主要考虑药物,的有益治疗作用，可持续静脉用药,病情稳定时,，应避免耐药性的问题，尽早停用静脉用药，过渡至,口服间歇给药（,24h,内至少保证,6h,无药期）,血管活性药的配置和使用,正确处理疗效与耐药性问题 病情不稳定时，应主要考虑药物血,29,硝酸甘油使用注意事项,控制心肌缺血时，一般在