顽固性心衰治疗的若干问题

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,顽固性心力衰竭治疗的假设干问题,郑州大学第二附属医院,心内科 赵玉兰,11/13/2024,1,内容提要,顽固性心衰的治疗现状,顽固性心衰伴难治性水肿的治疗,顽固性心力衰竭伴,贫血的治疗,脑钠肽在心衰治疗中的研究进展,顽固性心力衰竭的,非药物治疗,11/13/2024,2,一、顽固性心衰的治疗现状,11/13/2024,3,顽固性心衰的治疗现状,顽固性心衰是心脏病开展至终末期的结果 每年有20左右的病人尽管经过标准的充分合理药物治疗，在休息或轻微活动中心衰病症和体征仍不能改善或病症恶化，反复发作，经常住院，称之为顽固性心力衰竭,顽固性心衰病人如没有接受心脏移植或左室辅助泵治疗，年死亡率超过40以上,慢性顽固性心衰已成为最严重医学问题之一,11/13/2024,4,顽固性心衰的根本治疗,近10多年来慢性心衰的治疗药物ACEI、ARB、阻滞剂和抗醛固酮制剂等阻断神经体液的药物加上利尿剂和正性肌力药洋地黄等的组合能进一步降低心衰病死率和并发症,顽固性心衰治疗策略有别于一般心力衰竭，处理时应特别注意,11/13/2024,5,受体阻滞剂应用要点,NYHA 级心衰患者，待病情稳定后，在严密监护下由专科医师指导应用受体阻滞剂。,多数顽固性心衰对ACEI及受体阻滞剂治疗反响良好，且可明显改善临床预后。但顽固性心衰对这些抑制剂的耐受性较差，因此在临床实践中应注意。当体重达干重，从极小剂量开始，密切观察，缓慢增加剂量。,对于重度心力衰竭、血流动力学欠稳定的患者，指南建议将受体阻滞剂应用于ACEI之后,慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(12:1076-95,11/13/2024,6,ACEI,是第一类证明能降低心衰死亡率药物,ACEI,是治疗心衰的基石,所有慢性收缩性心衰患者，除非有禁忌证或不能耐受都必须使用ACEI，包括B、C、D各个阶段人群和NYHA、心功能各级患者(LVEF40%)，而且需要终生使用.(类，A级),ACEI,在心力衰竭治疗中的应用,11/13/2024,7,顽固性心衰时洋地黄使用,洋地黄类药物治疗顽固性心衰不能改善预后但可以明显减轻临床病症，减少住院率，提高运动耐量，和其他治疗心衰药物联合应用，可以延缓病程进展。,洋地黄类药物仍然是治疗顽固性心衰不可缺少药物,长期口服地高辛治疗顽固性心衰病人，建议改用静脉短效快速制剂如毛花苷丙等,11/13/2024,8,顽固性心衰时洋地黄的使用,以右心衰为主的顽固性心衰病人，调整洋地黄剂量和剂型对改善临床帮助不大，只能寄希望于通过调整利尿剂或扩血管药物及严格控制钠水的摄入来缓解病症。,左心衰为主的顽固性心衰病人中，收缩性对洋地黄反响较好，舒张性效果差。,11/13/2024,9,非洋地黄类正性肌力药物使用,在顽固性心衰患者病情恶化住院治疗时，,可短期静脉使用包括多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制剂,等正性肌力药。这类药物在心衰病人中应用争议较大，,焦点是增加死亡率。,米力农可以改善病人心功能，米力农加受体阻滞剂治疗心衰有协同作用，不能耐受受体阻滞剂者提示预后差，受体阻滞剂可以预防米力农引起的QTc间期延长，降低死亡率。,11/13/2024,10,二、顽固性心衰伴难治性水肿治疗,11/13/2024,11,二、顽固性心力衰竭难治性水肿治疗,-,利尿剂的应用,顽固性水肿是顽固性心衰治疗中最难的临床问题之一，大多数以顽固性右心衰为主，长期用利尿剂加之组织低灌注，对大剂量或联合用利尿剂均反响较差，病人尿量少，水钠潴留，加重心衰病症和肾功能不全，病人进入神经调节激素激活的恶性循环，最终导致病人死亡。,NYHA 级的病人应当使用小剂量的螺内酯每日20mg，常需加用强心甙。,可增加袢利尿剂剂量或联合应用利尿剂常常有效,11/13/2024,12,二、顽固性心衰难治性水肿治疗,-,托拉塞米治疗心衰,托拉塞米利钠利尿活性是呋塞米的8倍，利钾作用弱于呋塞米。,托拉塞米抑制Ang的收缩血管和促生长作用，具有逆转心肌纤维化和减少胶原合成能力。,托拉塞米能有效减少慢性心衰患者左心室重构，从而改善心衰病症。,托拉塞米具有拮抗醛固酮作用,对心肌有保护作用.抗醛固酮作用是其降低严重心衰患者死亡的原因。,11/13/2024,13,二、顽固性心力衰竭难治性水肿治疗,-重视低钠血症,心衰合并低钠血症,发生并不少见，会增加住院率与死亡率，低钠血症往往是心力衰竭进展标志之一，也是一些心力衰竭病人久治不愈，难于出院甚至死亡的重要原因，应予以高度重视。,低钠血症应区别是真性低钠血症还是稀释性低钠血症，因为两者的治疗方案是截然不同的。,11/13/2024,14,二、顽固性心衰难治性水肿治疗,-,稀,释性,低钠血症治疗,心衰患者应用大剂量利尿剂，病人只限盐，没有限水，造成水潴留，血液稀释使血钠水平相对降低，也称为假性低钠血症或稀释性低钠血,症,。,11/13/2024,15,二、顽固性心衰难治性水肿治疗,-,稀,释性,低钠血症治疗,轻度低血钠者，血钠在120135 mmol/L，需限制液体摄入量。通常少于1500ml。,中度而非严格限盐，必要时适量补钠。,小剂量利尿剂泵入确实是个比较好的方法，可以先给一个负荷量，然后以每小时1020mg速度泵入呋噻米效果很不错。,11/13/2024,16,二、顽固性心衰难治性水肿治疗,-,稀,释性,低钠血症治疗,稀释性低钠血症患者对利尿剂反响很差，血浆渗透压低，选用渗透性利尿剂甘露醇并联合应用强心剂和袢利尿剂，可到达高渗利尿作用，效果优于其他利尿剂。,一般用甘露醇100200ml，缓慢23小时静滴，在滴注一半时给予静脉毛花苷丙，1020分钟后静脉给予大剂量速尿100200mg，治疗 23天，病人尿量就会显著增加。患者能耐受，每日给2次。,11/13/2024,17,二、顽固性心衰难治性水肿治疗,-真性低钠血症治疗,顽固性右心衰为主的病人，长期体循环淤血，胃肠道和肝脏淤血，消化道功能降低，病人食欲差，钠摄入量减少，加之长期限制钠盐摄入和长期大剂量利尿剂使用，造成病人血钠水平真正减低。,病人不仅高度水肿，常伴有恶心和嗜睡，对利尿剂反响很差，如误诊为稀释性低钠血症性水肿，给予渗透性利尿剂甘露醇后，虽尿量一过性增加，但病人血钠水平持续下降，精神病症加重，病人昏迷，甚至死亡。,11/13/2024,18,二、顽固性心力衰竭难治性水肿治疗,-真性低钠血症治疗,可联合大剂量袢利尿剂和输小剂量高渗盐水治疗,血钠120 mmol/L，用1.43.0氯化钠溶液静滴，小心纠正低血钠，如补钠过快，可能加重心衰，还可引起桥脑中央髓质溶解症。,如果尿量增多，应静脉给予 10 氯化钾 20,40ml/d，预防低钾血症。,除补钠外，静脉用襻利尿剂防止心衰及体液潴留,。,每天测定体重、尿量、电解质和尿的实验室指标。,11/13/2024,19,二、顽固性心衰难治性水肿治疗,-,Tolvaptan,精氨酸加压素AVP具有强烈的血管收缩、水潴留、增强NE、Ang及致心室重构作用，是心衰恶化的因素之一。,心衰患者血中AVP水平随病情严重程度而增加，短期应用AVP受体阻滞剂Tolvaptan能促水排泄，改善心衰患者的血流动力学效应和低钠血症，是治疗低钠血症的有效药物。,11/13/2024,20,二、顽固性心衰难治性水肿治疗,-超滤法,难治性水肿且对药物治疗无反响的患者可考虑行血滤治疗证据级别:B。,UNLOAD研究比照了超滤治疗与静脉利尿剂的疗效，结论是：早期超滤治疗在减轻体重方面优于静脉利尿剂，对肾功能影响无差异；早期超滤能够减少90天因心衰再次住院患者的比例及天数。,11/13/2024,21,二、顽固性心衰难治性水肿治疗,-超滤法,超滤:可以均衡地将细胞内和细胞外液多余水分脱出，是控制钠水潴留的有效方法，能降低容量负荷，对电解质影响小，对脏器灌注影响也小。,超滤目前是一个比较积极可行的方法，为改善心衰病症或急救时可试用。,超滤法还可以使肾脏对利尿剂的反响性得以恢复，可以延长病人生命。因此对肾功能明显恶化或严重水肿难以消除的患者，可采用该治疗方法。,11/13/2024,22,心肾综合征心肾共病,心功能不全引起肾功能损害,心肾综合征,（CRS）,肾功能不全引起心功能损害,Claudio Ronco，et al.Cardiorenal Syndrome.Journal of the American College Cardiology.2021:52(19).,Carrie Geisberg.Cleveland Clinic Journal of Medicine.2006:73(5),11/13/2024,23,二、顽固性心衰难治性水肿治疗,-超滤法,对心衰同时合并肾衰的病人，处理起来就更困难了如果血压比较好，可以直接血液透析，必要时床头血液透析，这样既可去除肌酐，又可帮助排出多余的水分；必要时可在应用升压药物的同时行床头血液透析。,11/13/2024,24,二、顽固性心衰难治性水肿治疗,-激素,对顽固性心衰伴低血钠尤其是瘦弱，长期患病，食欲减少所谓心源性恶液质病人，如无禁忌证可用肾上腺皮质激素短期治疗。对改善心衰病症有时有显著疗效。但疗程不宜过长，剂量不宜太大氢化可的松静滴100200mg/日连用23天。,因为长期心衰病人可能有肾上腺皮质低下，补充皮质激素可引起利尿.,11/13/2024,25,三、,顽固性心力衰竭,-,关注贫血,贫血是造成心衰死亡的一个独立危险因素，使心衰死亡率增加一倍。随着心衰加重，贫血患病率增加。贫血又加重心衰，形成恶性循环。贫血越重，心衰就越难控制，越容易成为难治的顽固性心衰。,由于贫血在心衰治疗和恶化的意义被无视，在许多慢性心衰的治疗指南中并未到达足够重视。临床发现 Hb增加后病人心衰病症确实有所改善，死亡率明显减少10。因此在顽固性心衰治疗中应关注贫血，纠正贫血是一项重要的措施。,11/13/2024,26,三、,顽固性心力衰竭,-,贫血治疗,治疗贫血口服补铁及叶酸、VB12等效果不佳,近10多年来认为心衰贫血的主要原因是由于促红细胞生成素Epo缺乏或骨髓对Epo敏感性降低。EPO作为一种新的细胞保护剂，可以改善心脏功能，抑制细胞凋亡，减小梗死面积和增加毛细血管密度。,11/13/2024,27,三、,顽固性心力衰竭,-,贫血治疗：,近年来用rHuEpo作为一种新的细胞保护剂，可以改善心脏功能，抑制细胞凋亡，减小梗死面积和增加毛细血管密度。EPO治疗反复发作的心衰受到好的效果。因此认为rHuEpo可能是一种能有效纠正心衰病人贫血及心衰病症的一个好方法。,建议rHuEpo 400010000 u 每12周一次，皮下注射，也可给病人输红血球200ml，同时应该补充铁剂，口服铁剂效果不佳，最好用葡萄糖酸亚铁或蔗糖亚铁静注为好。,11/13/2024,28,三、,顽固性心力衰竭,-,贫血治疗：,rHuEpo治疗贫血的不利作用,升高血压,激活血小板增加血栓形成的危险,内皮细胞活化增加内皮素释放,对用rHuEpo治疗心衰贫血的风险/疗效比以及其副作用仍有待大规模前瞻性的研究来证实,11/13/2024,29,四、利钠肽治疗心衰研究进展,利钠肽家族心房利钠肽ANP；脑钠肽BNP；C-型利钠肽CNP的发现为心力衰竭的治疗提供了新的希望。,ANP和BNP通过抑制交感、肾素血管紧张素醛固酮系统激活，直接松驰血管平滑肌和拮抗血管紧张素而扩张血管、抑制肾素和醛固酮分泌、增加肾小球滤过率并抑制肾髓质集合管钠重吸收而有利钠、利尿作用，还可通过抑制平滑肌细胞增殖而改善血管重塑，从而降低住院时间、再住院率、医疗费用等。,11/13/2024,30,四、治疗充血性心衰的新希望,-Nesiritide,奈西立肽是重组人B型脑钠钛(rhBNP，是治疗心力衰竭的新药。2001年获FDA批准用于治疗急性失代偿性充血性心衰ADHF，不增加急性失代偿心衰病人的病死率。目前也用于慢性心衰收到好的效果。,关于B