内科(血液内科)病例讨论课件

内 科 病 例 讨 论,XX,省,三甲人民医院,部门：血液内科,举办人：某某某,内 科 病 例 讨 论XX省三甲人民医院部门：血液内科举办人,病史介绍,01,辅助检查,02,治疗护理,03,讨论总结,04,目,录,病史介绍01辅助检查02治疗护理03讨论总结04目,病史介绍,01,病史介绍01,病史介绍,患者，男，,23,岁,因“反复发热、食欲下降,3,月”于,2009,年,1,月,24,日入院,反复高热，最高体温,39.5,，无时间规律，伴寒战，乏力、纳差、腹胀，厌油、消瘦，咽喉部不适,外院抗感染、退热治疗后体温下降，仍反复发热,精神、食欲差，大小便正常，体重下降,10,余斤,门诊以“发热原因待查”收入院,病 史,乙肝病毒标志物“小三阳”史，无肝功能异常,否认药物、食物过敏史,07,年因车祸致左侧头部受伤行手术缝合,07,年输血一次,既往史,病史介绍患者，男，23岁病 史乙肝病毒标志物“小三阳”史，,辅助检查,02,辅助检查02,T38,，,P80,次,/,分，,R18,次,/,分，,BP120/70mmHg,贫血貌，皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀班,浅表淋巴结未扪及肿大，胸骨无压叩痛,心肺无异常,全腹无压痛反跳痛，肝肋下约,2cm,，脾大至盆腔，表面光整，质地中等，无压痛，腹水征（,-,）,辅助检查,体格检查,T38，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmH,门诊检查资料,HB 90g/L,WBC,1.110,9,/L,PLT 8310,9,/L,巨脾，脾脏局限性回声减低；肝脏增大；腹腔未见积液,双肺未见明显实质性病变，心膈正常（,X,线图,）,骨髓增生极度活跃，红系,29%,，粒系,57.5,，巨核细胞,36,个,/,片，成熟障碍。,造血组织增生极度活跃,(,病理切片,),辅助检查,血常规,胸片,腹部彩超,骨髓病理,骨髓细胞学,门诊检查资料HB 90g/L巨脾，脾脏局限性回声减低；肝脏增,时间,HB,(g/L),PLT,(10,9,/L),WBC,(10,9,/L),L,(%),N,(%),1-26,63,68,1.4,54.5,29.9,1-30,66,76,0.4,72.9,15.6,1-31,63,68,0.9,37,50.3,入院后检查,血项,时间HBPLTWBCLN1-2663681.454.529.,电解质,肝功能,肾,功能,凝血功能,K,+,3.76,Na,+,140.2,Cl,100.7,Ca,2,1.8,ALT 9,AST 17,GGT 54,AKP 156,总蛋白,68.5,白蛋白,32.3,球蛋白,36.2,总胆红素,13.0,结合胆红素,10.1,总胆汁酸,7.1,BUN 2.57,Cr 86.0,UA 405.6,血氨,28.68,PT 10.9,APTT 27.1,TT 12.5,Fg 7.0,D-Dimer 0.2,入院后检查,生化,电解质肝功能肾功能凝血功能K+3.76AL,乙肝标志,其它,传染病,免疫学,肝纤三项,HbsAg,+,HbeAb +,其余,-,HIV-Ab -,HCV-Ab -,Anti-TP,-,ENA,多肽,-,Ds-DNA -,血清层粘连蛋白,148.68ng/ml,型胶原蛋白,280.35 ng/ml,透明质酸酶,121.7 ng/ml,2009-2-3,眼科,会诊：双角膜透明，未见,K-F,环,入院后检查,乙肝标志其它免疫学肝纤三项HbsAg +HIV-Ab,入院后检查,影像,上腹部,CT,脾巨大，前部实质内见扇形低密度灶，境界清楚。肝、胆、胰、腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结。（,CT,图片,）,意见：,脾大并梗死,首先考虑,食管吞钡,食管、胃底静脉曲张,（中度）（,图片,）,胸片,双肺未见明显实质性病变，心膈正常,心电图,窦性心律，正常心电图（,图,）,入院后检查影像上腹部CT脾巨大，前部实质内见扇形低密度灶，,治疗护理,03,治疗护理03,抗 感 染：头孢地嗪、头孢哌酮舒巴坦、拜复乐,支持治疗：红细胞、血浆,升白细胞：,G-CSF,治疗,2,周,仍反复发热，体温波动于,36,38,，有时达,39,2009,2,6,血象：,HB128g/L,，,RBC 4.481012/L,WBC5.1109/L,，,L7.8,，,M3.5,，,N87.1,PLT 36109/L,治疗护理,入院后治疗,治疗,2,周后体温、血象,抗 感 染：头孢地嗪、头孢哌酮舒巴坦、拜复乐仍反复发热,电解质,肝功能,肾功能,K,+,4.03,Na,+,138.3,CL,99.9,Ca2,+,2.10,ALT 15,总蛋白,69.4,AST 31,白蛋白,34.5,GGT 52,球蛋白,34.9,AKP 151,总胆红素,16.2,结合胆红素,10.1,总胆汁酸,1.5,BUN 3.01,Cr 81.8,UA 484.2,血氨,10.71 CRP 32.04,1,、患者的诊断与鉴别诊断如何考虑？,2,、下一步的诊疗措施是什么？,治疗二周后生化,讨 论,问,题,电解质肝功能肾功能K+4.03ALT,2009,2,6,全麻下行脾切除,+,胃底周围曲张血管缝扎术,。,术后,体温迅速下降,，,(,第二天体温,37.4,，随后均在,36,37,之间,),后续治疗,全院会诊决定手术治疗,脾病检，明确诊断,提升血细胞,处理胃底曲张血管,200926后续治疗全院会诊决定手术治疗 脾病检，明确诊,脾脏体积,30*25*9cm,，重,4350g,。,红髓区明显扩大，淤血伴明显髓外造血及梗死，以及明显红细胞吞噬现象。,部分区域见一些淋巴样细胞成分分布。,脾门淋巴结一枚反应性增生。,脾脏病理,电 解 质：,K+3.66,，,Na,143.1,，,CL,104.6,，,Ca2,2.23,肝 功 能：,ALT 38,，,AST76,GGT 238,，,AKP261,总蛋白,75.3,，白蛋白,36.9,，球蛋白,38.4,总胆红素,17.2,，结合胆红素,10.7,，总胆汁酸,3.4,葡 萄 糖：,4.48,肾 功 能：,BUN 4.33,，,Cr 77.9,，,UA 322.5,，血氨,20.63,CRP23.53,病理检查,术后生化,脾脏体积30*25*9cm，重4350g。脾脏病理电 解 质,时 间,HB,(g/L),PLT,(10,9,/L),WBC,(10,9,/L),L,(%),N,(%),1-26,63,68,1.4,54.5,29.9,1-31,63,68,0.9,37,50.3,2-06,128,36,5.1,7.8,87.1,2-15,123,532,2.8,37.8,27.3,2-19,117,658,1.9,49.4,8.1,注：,M 16.6,、,E 15.9,；,M 16.4,，,E 21.7,，,入院后检查,血象,时 间HBPLTWBCLN1-2663681.454.529,讨 论 问 题,脾切除后嗜酸性粒细胞增多原因？,目前诊断如何考虑？,讨 论 问 题 脾切除后嗜酸性粒细胞增多原因？目前诊断如何考,2009,2,23,四川大学华西医院病理诊断：,（脾脏）非霍奇金淋巴瘤，系肝脾,T,细胞淋巴瘤，侵袭性,免疫表型检测：,CD3(,),，,CD7(,),，,CD56(,部分,),，,CD4(,),，,CD8(,),，,CD20(,),，,granzymeB(,),、,TIA-1(,),，,EBER-ISH(,),PCR,检测：检出,TCR,基因克隆性重排,术后患者体温逐渐正常，,体重增加，,一般情况明显好转。,治疗护理,病理检查,病情变化,2009223 四川大学华西医院病理诊断：术后患者体温,HB 114g/L,，,PLT 46010,9,/L,WBC 5.110,9,/L,L 23.7,，,M 12.3,，,N 51.7,，,E 11.2,HB 131g/L,，,PLT 300109/L,WBC 6.2109/L,L 34,，,M 6,，,N 47,，,E 6,，异淋,4,血象演变,2009,3,3,血象,2009,3,24,血象,HB 114g/L，PLT 460109/L HB 1,骨髓增生,活跃,瘤,细胞,1.5,2009-3-27,骨髓象,骨髓细胞学,造血组织增生活跃,淋巴瘤细胞散在分布,骨髓病理学,骨髓增生活跃2009-3-27 骨髓象骨髓细胞学造血组织增生,诊断与治疗,治疗护理,临床诊断,非霍奇金淋巴瘤（,T,细胞性）,IV,期,B,组,联合化疗,改良,ECHOP,方案。,诊断与治疗治疗护理临床诊断非霍奇金淋巴瘤（T细胞性）IV期,第三次化疗前检查,肝 功 能：,ALT 147,，,AST 55,，,GGT 110,总,胆红素,14.7,，结合胆红素,5.7,乙肝标志：,HBsAg,、,HBeAb,、,HBcAb,阳性，余均阴性。,HBV-DNA,：,9.89,10,7,cps/ml,骨髓细胞：骨髓增生活跃，瘤细胞,1.5,。,骨髓病理：造血组织增生活跃，淋巴瘤细胞散在分布,治疗护理,第三次化疗前检查肝 功 能：ALT 147，AST 55,诊断：,1,、,NHL,（,T,细胞性）,IV,期,B,组,2,、慢性乙型肝炎,下一步如何治疗？,在抗病毒治疗的基础上进行了联合化疗,化疗后一月出现肝功能恶化，予以抗病毒、护肝、支持治疗后好转。未再化疗,治疗护理,讨 论 问 题,随 访,诊断：1、NHL（T细胞性）IV期 B组在抗病毒治疗,讨论总结,04,讨论总结04,讨论总结,总结一,总结二,总结三,肝脾,T,细胞淋巴瘤（,HSTL,）作为一种独特类型的淋巴瘤由,Farcet,等在,1990,年首次报道。,HSTL,多见于年轻人，常表现为长期发热，肝脾不同程度大，体重下降，贫血；但淋巴结往往不受累，外周血为全血细胞减少。侵袭性病程。,病理学上有其独特性，多侵犯肝、脾、骨髓，特征性地表现为窦内侵犯。脾主要病变在红髓，表现为索区及窦内侵犯，可以是轻度或重度、弥漫性侵犯，形成实性团样结构。白髓正常、减小或消失。与脾相比，肝窦内侵犯常常更为明显，具有特异性，亦有报道仅表现为汇管区的侵犯。,讨论总结 总结一总结二总结三肝脾T细胞淋巴瘤（HSTL）,讨论总结,总结四,免疫表型多为,CD2,、,CD3,、,CD7(+),，,TCR,或,(+),，常表达,NK,相关抗原,CD16,、,CD56,。多表达细胞毒性颗粒蛋白,TIA-1,。大部分,CD4,、,CD5,、,CD8(-),，粒酶,B,、穿孔素常为,(-),。提示瘤细胞起源于不成熟外周,(,少数为,),细胞毒性,T,淋巴细胞,。遗传学,异常主要表现为,Iso 7q,、,tri 8,等。,讨论总结总结四免疫表型多为CD2、CD3、CD7(+,脾切除,甾体类药物,烷化剂,CHOP,或,CHOP,样方案,自体或异体骨髓或外周血干细胞移植,完全缓解率不高，早期复发比较常见,中位生存期,2,年,伴乙肝的患者需积极抗病毒治疗，预后可能更糟,总结四,讨论总结,脾切除总结四讨论总结,内 科 病 例 讨 论,XX,省,三甲人民医院,部门：血液内科,举办人：某某某,内 科 病 例 讨 论XX省三甲人民医院部门：血液内科举办人,