多发性骨髓瘤贫血治疗课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,1,多发性骨髓瘤,贫血的研究进展,北京朝阳医院,陈文明,2014.11.22,1多发性骨髓瘤贫血的研究进展北京朝阳医院,2,多发性骨髓瘤概述,多发性骨髓瘤贫血的治疗,EPO,治疗多发性骨髓瘤贫血的安全性,总结,主要内容,2多发性骨髓瘤概述多发性骨髓瘤贫血的治疗EPO治疗多发性骨髓,Clinical Manifestations of Symptomatic,Multiple Myeloma,Renal compromise(30%),M-protein,Bone pain(75%to 80%),Neuropathy(33%),Hypercalcemia,(15%to 20%),Immunedeficiency,Anemia(70%),Lytic lesions(70%),Infection(15%),Marrow infiltration,Destruction of bone,Adapted from:Hoffman R.Hematology:Basic Principles and Practice,5th edition;2008.Ropper AH.N Engl J Med.1998;338:1601-1607.Rajkumar SV.Curr Probl Cancer.2009;33:7-64.IMF update 2003(http:/myeloma.org/ArticlePage.action?articleId=1044).,Clinical Manifestations of Sym,4,MM,的临床表现,NCCN.,多发性骨髓瘤指南,.2014,版,.,呕吐、乏力、意识模糊,多尿或便秘,骨质疏松,溶骨性破坏和骨折,骨痛为早期主要症状,轻链管型肾病,蛋白尿,肌酐清除率下降,单纯正细胞正色素性贫血,少数合并白细胞减少,（或）血小板减少,血钙增高,贫血,骨质病变,肾功能损害,主要,临床表现,CRAB,中国多发性骨髓瘤诊治指南,(2013,年修订,).,中华内科杂志,2013,52(9):791-795.,注：其他临床表现还有：如感染（免疫力低下引起）和高粘滞综合征，等,4MM的临床表现NCCN.多发性骨髓瘤指南.2014版.呕吐,MM,的检测及诊断,NCCN.,多发性骨髓瘤指南,.2014,版,.,孤立性浆细胞瘤,冒烟型（无症状性）,MM,活动型（症状性）,MM,血液检查,生化检查,骨骼检查,等,血清,M-,蛋白,IgG,IgA30g/L,24h,轻链1,g,和,/,或,骨髓克隆性浆细胞,10%,无相关器官或组织受损或症状,（无终末器官受损，包括骨受损）,符合以下一项或多项,：,血钙升高,（,11.5mg/dL,）,2.65mmol/L,肾功能不全,（肌酐,2mg/dL,）,177mol/L,或更高,贫血,（,Hb10g/dL,或,2g/dL1,处骨病变（,MRI,）、浆细胞,60%,，,FLC,比,100,初始诊断检查,5,(白蛋白低者需要校正),单纯正细胞正色素性贫血,常不伴有血小板减少,贫血,MM的检测及诊断NCCN.多发性骨髓瘤指南.2014版.孤立,2014EMN,Engelhardt M,et al.Haematologica.2014;99(2):232-42.,2014EMNEngelhardt M,et al.Ha,7,PETHEMA:Long time follow-up,Foncational cure?,Martinez-Lopez J,et al.Blood.2011;118:529-534.,0.7,0.5,0.2,0,0,PFS(%),0.1,0.4,0.3,0.6,0.9,0.8,1.0,5,10,15,20,Yrs From Transplantation,P,=.00001,CR(n=84),nCR(n=66)+VGPR(n=54)+PR(n=114),SD(n=12)+PD(n=14),0.7,0.5,0.2,0,0,OS(%),0.1,0.4,0.3,0.6,0.9,0.8,1.0,5,10,15,20,Yrs From Transplantation,P,=.00001,7PETHEMA:Long time follow-up,8,多发性骨髓瘤概述,多发性骨髓瘤贫血的治疗,EPO,治疗多发性骨髓瘤贫血的安全性,总结,主要内容,8多发性骨髓瘤概述多发性骨髓瘤贫血的治疗EPO治疗多发性骨髓,9,MM,患者的贫血形势严峻,其他临床症状的发生率：,高钙血症,：,30%,肾功能不全,：,25%,；,骨病,：,70%,随,着,疾病进展，,几乎所有,患者,最终出现贫血,约,4590%,患者在,化疗疗程中需要输血,Smith D,et al.BMJ.2013 Jun 26;346:f3863.,Katodritou E,et al.Cancer Treat Rev.2009 Dec;35(8):738-43.,9MM患者的贫血形势严峻其他临床症状的发生率：高钙血症：30,MM,贫血机制（一）,引起,MM,贫血的原因是多方面的。,一、主要与骨髓瘤相关的,多种细胞因子,有关,如：,IL-1、TNF,、TGF-,及,IFN,使促红素（,EPO,）,产生,不足及红系组细胞数量减少。,二、部分,MM,病人,肾功能不全,而使,EPO,生成不足,三、骨髓瘤细胞本身也可通过影响正常的红细胞的生成引起贫,血通过,细胞间的接触,及,Fas/Fas-L,的相互作用诱导红系祖细,胞的凋亡引起贫血,MM贫血机制（一）引起MM贫血的原因是多方面的。,MM,贫血的机制（二）,其它机制主要包括：,化疗的毒副作用,铁利用障碍（功能性缺铁）,叶酸缺乏,红细胞寿命的缩短,由,M,蛋白引起的血浆容量的增加（稀释性贫血）,上述因素的综合作用使得,MM,病人的平均,Hb100g/L,，,约25%的病人低于85,g/L,12,12,欧洲癌症贫血调查,（,ECAS,）,2360,例骨髓瘤患者和淋巴瘤患者患者的贫血数据显示：,13,MM,患者贫血治疗的重要选择,Katodritou E,et al.Cancer Treat Rev.2009 Dec;35(8):738-43.,Birgegrd G,et al.European J Haematol 2006;77:37886.,数据还显示：患者在,Hb,为,9.5 g/dL,开始使用,EPO,，,8.2 g/dL,开始输血,贫血治疗方式及患者使用比例,患者使用比例,%,%,%,%,欧洲癌症贫血调查（ECAS）2360例骨髓瘤患者和淋巴瘤患者,输血治疗,1,国际单位红细胞,=200250mg,铁,患者接受,20u,血液输注治疗后,，,铁的摄入量可达到,4-5g,;,血清铁蛋白,1000,g/L,输血治疗1国际单位红细胞=200250mg 铁,EPO,使用,EPO使用,EPO,使用获益,EPO使用获益,多发性骨髓瘤贫血治疗课件,初期使用,epo 10000U,，,tiw,或,40000U,，,qw,。,如,4,周内,Hb,上升不足,1g/dl,，则上调剂量至,20000U,，,tiw,或,60000U,qw.,初期使用epo 10000U，tiw或40000U，qw。,项目,推荐意见,ESA,开始,治疗时,Hb,值,推荐,Hb,10g/dL,开始使用，以降低输血,（输血也是选择之一，依贫血严重性及临床条件而定）,开始剂量,参照,FDA,批准用法，,150 U/kg,，,tiw,或,40,000U,，,qw,剂量调整,如任意,2,周内,Hb,升高超过,1g/dL,，应降低剂量,25%,；,如最初,4,周内,Hb,上升小于,1g/dl,，应上调剂量至,300U/kg,tiw,或,60000U,，,qw,。,停药,化疗结束后六周，或,上调,epo,剂量并同时补充铁剂的情况下仍然未应答,*,（,*,应答标准：,4,周内,Hb,升高幅度低于,1 g/dl,）,19,癌症患者使用,EPO,的用法推荐,NCCN Guideline for Cancer-and Chemotherapy-Induced Anemia Version 3.2014,项目,20,EPO,治疗恶性血液病贫血,试验设计：随机双盲、安慰剂对照临床试验,输血临界值：,Hb,：,8.5 g/dL,主要终点：治疗,5,周、,16,周时的输血率,次要终点：应答率,*,，,QOL,较基线的变化,(FACT,量表,),MM,：,117,例,NHL,：,106,例,CLL,：,126,例,输血依赖患者,N=343,安慰剂治疗,16,周,EPO,组,N=170,150 IU/kg,1,周,3,次,治疗,16,周,4,周若无应答,*,，剂量加倍,R,安慰剂,N=173,Osterborg A,et al.J Clin Oncol.2002 May 15;20(10)2486-94.,*,治疗前,6,周,Hb,较基线上升,2 g/dL,且无需输血,早期无应答：,Hb,水平低于,8.5 g/dL,或,Hb,水平比基线升高小于,0.5 g/dL,TSAT,25%,者每周补静脉铁,100 mg,，或每天口服补铁,200-300 mg,20EPO治疗恶性血液病贫血试验设计：随机双盲、安慰剂对照临,21,EPO,组输血率显著低于安慰剂组,Osterborg A,et al.J Clin Oncol.2002 May 15;20(10)2486-94.,MM,亚组分析,也有显著性,(,P=,0.0001),不输血,%,P=0.0012,安慰剂：,47.6%,EPO,：,66.7%,研究时间（周）,21EPO组输血率显著低于安慰剂组Osterborg A,22,EPO,显著提高患者的生活质量,Osterborg A,et al.J Clin Oncol.2002 May 15;20(10)2486-94.,两组生活质量问卷评分自基线的增加情况,Fact-An,评分,P,0.05,P,0.05,22EPO显著提高患者的生活质量Osterborg A,e,23,大剂量,EPO,治疗,MM,贫血,的疗效研究,赵莹,李娟,等,.,国际输血及血液学杂志,2007,30(4):305-308,试验设计：随机对照临床试验,纳入患者：不论是初治或复治，血红蛋白,120 g,L,，即停用,EPO,治疗,23大剂量EPO治疗MM贫血的疗效研究赵莹,李娟,等.国际,24,EPO,显著升高,Hb,水平,赵莹,李娟,等,.,国际输血及血液学杂志,2007,30(4):305-308,P=0.017,P=0.021,P=ns.,治疗期间两组,Hb,水平上升情况,血红蛋白上升幅度,(g/dl),24EPO显著升高Hb水平赵莹,李娟,等.国际输血及血液学,25,EPO,组更多患者,Hb,上升,EPO,组,Hb,上升,10g/L,的中位时间：,21,天,(14,42,天,),EPO,组,Hb,上升,20g/L,的中位时间：,40,天,(28,87,天,),3,个月后两组患者,Hb,上升患者比例,%,%,%,%,P0.001,P=0.002,赵莹,李娟,等,.,国际输血及血液学杂志,2007,30(4):305-308,患者比例,(%),25EPO组更多患者Hb上升EPO组Hb上升10g/L的中,26,主要内容,多发性骨髓瘤概述,多发性骨髓瘤贫血的治疗,EPO,治疗多发性骨髓瘤贫血的安全性,总结,26主要内容多发性骨髓瘤概述多发性骨髓瘤贫血的治疗EPO治疗,27,Iron is an essential micronutrient,as it is required for satisfactory erythropoietic function,oxidative metabolism and ce