重症流感的诊治-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,-,*,重症流感的诊治,刘萍,1,-,重症流感的诊治刘萍1-,概念,是一种由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，具有高度传染性，传播速度快，可在人群中引起流行，主要通过飞沫传播,。,2,-,概念是一种由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，具有高度传染性，,病原学,流感病毒属于正粘病毒科（,Orthomyxoviridae,），为单股、负链、分节段,RNA,病毒。常为球形囊膜病毒，直径,80-120nm,，丝状体常见于新分离到的病毒，长度可达数微米。根据核蛋白,(nucleocapside protein,，,NP),和基质蛋白,(matrix protein,，,MP),分为甲、乙、丙三型。,3,-,病原学流感病毒属于正粘病毒科（Orthomyxovirida,流行病学,传染源：,流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源,传播途径：,流感主要通过空气飞沫传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处粘膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和污染病毒的物品也可能引起感染。,人群易感性：,人群普遍易感。流感病毒常常发生变异，例如甲型流感病毒在人群免疫压力下，每隔,2-3,年就会有流行病学上重要的抗原变异株出现，感染率最高的通常是青少年。,4,-,流行病学传染源：流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源4-,重症病例的高危人群,人群出现流感样症状后，特定人群较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早进行流感病毒相关检测及其他必要检查。,1.,妊娠期妇女。,2.,伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或,HIV,感染等致免疫功能低下）及集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的被看护人员、,19,岁以下长期服用阿司匹林者。,3.,肥胖者体重指数（,body mass index,，BMI）30，BMI=体重(kg)/身高(m),2,。,4.,年龄,5,岁的儿童（年龄,2,岁更易发生严重并发症）。,5.,年龄,65,岁的老年人。,5,-,重症病例的高危人群人群出现流感样症状后，特定人群较易发展为重,临床表现,1,、,流感症状及体征,2,、,特殊人群,3,、,重症病例,6,-,临床表现1、流感症状及体征6-,流感症状及体征,1.,单纯型流感。,最常见。突然起病，高热，体温可达,39-40,，可有畏寒、寒战，多伴头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜外眦轻度充血。如无并发症呈自限性过程，多于发病,3-4,天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需,1-2,周。轻症者如普通感冒，症状轻，,2-3,天可恢复。,2.,中毒型流感。,极少见。表现为高热、休克及,DIC,等严重症状，病死率高。,3.,胃肠型流感。,除发热外，以呕吐、腹泻为显著特点，儿童多于成人。,2-3,天即可恢复。,7,-,流感症状及体征1.单纯型流感。最常见。突然起病，高热，体温可,特殊人群,1.,儿童。,一般健康儿童感染流感病毒可能表现为轻型流感，主要症状为发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛，少部分出现肌痛、呕吐、腹泻。婴幼儿流感的临床症状往往不典型，可出现高热惊厥。新生儿流感少见，但易合并肺炎，常有败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。在小儿，流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。,2.,老年人。,65,岁以上流感患者为老年流感。因老年人常常存有呼吸系统、心血管系统等原发病，因此老年人感染流感病毒后病情多较重，病情进展快，发生肺炎率高于青壮年人，其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等。,3.,妊娠妇女。,中晚期妊娠妇女感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征，可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。可诱发原有基础疾病的加重，病情严重者可以导致死亡。发病,2,天内未行抗病毒治疗者病死率明显增加。,4.,免疫缺陷人群。,免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者，感染流感病毒后发生重症流感的危险性明显增加，由于易出现流感病毒性肺炎，发病后可迅速出现发热、咳嗽、呼吸困难及紫绀，病死率高。,8,-,特殊人群1.儿童。一般健康儿童感染流感病毒可能表现为轻型流感,重症病例,1.,流感病毒性肺炎。,季节性甲型流感所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，甲型,H1N1,流感还可在青壮年、肥胖人群、有慢性基础疾病者和妊娠妇女等人群中引起严重的病毒性肺炎，部分发生难治性低氧血症。人禽流感引起的肺炎常可发展成急性肺损伤或,ARDS,，病死率高。,9,-,重症病例1.流感病毒性肺炎。季节性甲型流感所致的病毒性肺炎主,2.,肺外表现。,（,1,）心脏损害,:,心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常，而肌钙蛋白异常少见，多可恢复。重症病例可出现心力衰竭。,（,2,）神经系统损伤,:,包括脑脊髓炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、局灶性神经功能紊乱、急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病（格林巴利综合征）。,（,3,）肌炎和横纹肌溶解综合征,:,在流感中罕见。主要症状有肌无力、肾功能衰竭，,CK,升高。,危重症患者可发展为多器官功能衰竭和,DIC,等，甚至死亡。,10,-,2.肺外表现。10-,并发症,1.,继发细菌性肺炎。,发生率为,5-15%,。流感起病后,2-4,天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,），肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等为主。,2.,其他病原菌感染所致肺炎。,包括衣原体、支原体、嗜肺军团菌、真菌（曲霉菌）等，对流感患者的肺炎经常规抗感染治疗无效时，应考虑到真菌感染的可能。,3.,其它病毒性肺炎。,常见的有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾病患者中发生率高，并可使病情加重，临床上难以和流感病毒引起的肺炎相区别，相关病原学和血清学检测有助于鉴别诊断。,4.Reye,综合征。,偶见于,14,岁以下的儿童，尤其是使用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药物者,。,11,-,并发症1.继发细菌性肺炎。发生率为5-15%。流感起病后2-,诊断,（一）在流感流行时期，出现下列情况之一，需要考虑是否为流感：,1.,发热伴咳嗽和,/,或咽痛等急性呼吸道症状。,2.,发热伴原有慢性肺部疾病急性加重。,3.,婴幼儿和儿童发热，未伴其他症状和体征。,4.,老年人（年龄,65,岁）新发生呼吸道症状，或出现原有呼吸道症状加重，伴或未伴发热。,5.,重病患者出现发热或低体温。,（二）在任何时期，出现发热伴咳嗽和,/,或咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史如患者发病前,7,天内曾到有流感暴发的单位或社区；与流感可疑病例共同生活或有密切接触；从有流感流行的国家或地区旅行归来等。,12,-,诊断（一）在流感流行时期，出现下列情况之一，需要考虑是否为流,确诊标准,具有临床表现，以下,1,种或,1,种以上的病原学检测结果呈阳性者，可以确诊为流感：,（一）流感病毒核酸检测阳性（可采用,real-time RT-PCR,和,RT-PCR,方法）。,（二）流感病毒快速抗原检测阳性（可采用免疫荧光法和胶体金法），需结合流行病学史作综合判断。,（三）流感病毒分离培养阳性。,（四）急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性,IgG,抗体水平呈,4,倍或,4,倍以上升高。,13,-,确诊标准具有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳,重症流感判断标准,流感病例出现下列,1,项或,1,项以上情况者为重症流感病例。,（一）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。,（二）呼吸困难和,/,或呼吸频率加快：成人及,5,岁以上儿童,30,次,/min,；,1,岁,-5,岁,40,次,/min,；,2,月龄,-12,月龄,50,次,/min,；新生儿,-2,月龄,60,次,/min,。,（三）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。,（四）少尿：成人尿量,400ml/24hr,；小儿尿量,0.8 ml/kg/h,，或每日尿量婴幼儿,200ml/m,2,，学龄前儿,300ml/m,2,，学龄儿,400ml/m,2,，,14,岁以上儿童,17ml/h,；或出现急性肾功能衰竭。,（五）动脉血压,90/60 mmHg,。,（六）动脉血氧分压（,PaO,2,）,60 mmHg,或氧合指数（,PaO,2,/FiO,2,）,300,。,（七）胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院,48,小时内肺部浸润影扩大,50%,。,（八）肌酸激酶,（,CK,）,、肌酸激酶同工酶（,CK-MB,）等酶水平迅速增高。,（九）原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。,14,-,重症流感判断标准流感病例出现下列1项或1项以上情况者为重症流,鉴别诊断,流感,普通感冒,致病原,流感病毒,鼻病毒、冠状病毒等,流感病原学检测,阳性,阴性,传染性,强,弱,发病的季节性,有明显季节性,(,我国北方为,11,月至次年,3,月多发,),季节性不明显,发热程度,多高热（,39-40,C,），可伴寒颤,不发热或轻、中度热,无寒颤,发热持续时间,3-5,天,1-2,天,全身症状,重。头痛、全身肌肉痠痛、乏力,轻或无,病程,5-10,天,5-7,天,并发症,可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎,少见,15,-,鉴别诊断流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠状病毒等流感病,治疗,一、,基本原则,（一）根据病情严重程度评估确定治疗场所。,1.,住院治疗标准（满足下列标准,1,条或,1,条以上）：,（,1,）妊娠中晚期妇女。,（,2,）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。,（,3,）符合重症流感诊断标准。,（,4,）伴有器官功能障碍。,2.,非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是老年和儿童患者。,（二）在发病,36,小时或,48,小时内尽早开始抗流感病毒药物治疗。,（三）避免盲目或不恰当使用抗菌药物。,（四）合理使用对症治疗药物,16,-,治疗一、基本原则16-,二、抗流感病毒药物治疗,1.,推荐使用：,（,1,）凡实验室病原学确认或高度怀疑流感、且有发生并发症高危因素的成人和儿童患者。（,2,）实验室确认或高度怀疑流感以及需要住院的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态，如果发病,48,小时后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。,2.,考虑使用：,（,1,）临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病,48,小时病情没有改善和,48,小时后标本检测阳性的成人和儿童流感门诊患者。（,2,）临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病,48,小时就诊，但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性，或者与流感高危并发症患者有密切接触史的门诊患者，可以考虑使用抗病毒药物治疗。其中症状显著且持续,48,小时的患者也可以从抗病毒治疗获益，但其安全性和疗效尚无前瞻性研究评价。,17,-,二、抗流感病毒药物治疗1.推荐使用：（1）凡实验室病原学,（二）药物。,1.,神经氨酸酶抑制剂,:,作用机制是阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞，减少病毒在体内的复制,对甲、乙型流感均具活性。奥司他韦和扎那米韦，静脉使用的帕那米韦和那尼纳米韦,。,2.M,2,离子通道阻滞剂：阻断流感病毒,M,2,蛋白的离子通道，从而抑制病毒复制,但仅对甲型流