提高助产技术 保障母婴安全_【课件】

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,提高助产技术 保障母婴安全,科尔沁区妇幼保健院妇产科 薄晓红,提高助产技术 保障母婴安全科尔沁区妇幼保健院妇产科,1,目 录,一、内诊检查,二、产钳术,三、臀助娩术,四、内倒转术,五、面先露的处理,六、子宫内翻还纳术,七、肩难产,八、危重症中容易出现和被忽略的常见问题,九、剖宫产常遇到的问题,十、羊水栓塞的早期识别及早期处理,目,2,一、内诊检查,1,、,宫颈：宫颈评分,软硬、长度、位置、扩张情况、先露部的位置。,2,、先露：是什么？方位、胎胞、索条样物？搏动,3,、若要人工破膜，一定要在宫缩间歇时进行，一定要记录，而且要描述羊水性状、羊水量、产妇无不适。,4,、骨产道：入口狭窄,试产或不能经阴道分娩,中骨盆狭窄,可以试产,出口狭窄,最被动得阴道分娩,一、内诊检查1、宫颈：宫颈评分软硬、长度、位置、扩张情况,3,内诊检查,入 口：前后径（,11cm,）、横径（,13cm,）、斜径 （,12.75cm,）,跨耻征、外测量,中盆骨：坐骨棘间径,10cm,重要径线,坐骨棘是否突出,坐骨切迹容纳程度,能否触到骶骨岬,出口：前后径（,11.5cm,）、横径（,9cm,）、前矢状径（,8.5cm,）、骶骨弧度、尾骨活动度，是否有畸形愈合。,内诊检查 入 口：前后径（11cm）、横径（13cm）、斜,4,内诊检查,骨盆轴：为连接骨盆各假想平面中点的曲线，向下向后,向下,向下向前,骨盆倾斜度：直立位，入口平面与地平面所形成的角度，一般为,60,度，倾斜过大，影响衔接和娩出,骨盆底组织：阴道前壁短后壁长、粘膜皱壁展平、肛提肌向下向两侧扩展、肌纤维拉长，使厚约,5cm,的会阴体变成,24mm,以利胎儿通过。,内诊检查骨盆轴：为连接骨盆各假想平面中点的曲线，向下向后,5,二、产钳术,低位产钳：胎儿头皮已在阴道口显露，但要除外水肿，应触及及骨质部分的位置。,中位产钳：骨质部已达坐骨棘水平或稍下。,高位产钳：已不主张应用，由剖宫产取代。,二、产钳术低位产钳：胎儿头皮已在阴道口显露，但要除外水肿，应,6,评估要点,位置：一般骨盆深度约,10cm,，入口平面至坐骨棘水平及坐骨棘水平至出口平面各约为,5cm,，故伸指入阴道内触及胎头骨质部距阴道口,2cm,左右，实行产钳术应无障碍。,胎方位：判断要准确,一触可及大囟门提示为枕后位，但颅骨重叠、头皮水肿时会影响其准确性。,伸手触摸耳廓、前后摆动，仔细体会耳廓所指方向。,胎儿大小：,3500g,以下,评估要点位置：一般骨盆深度约10cm，入口平面至坐骨棘水平及,7,提高助产技术 保障母婴安全_【课件】,8,提高助产技术 保障母婴安全_【课件】,9,产力评估,产力评估：适时加强宫缩、增强体力,准备工作：沟通签字、导尿、麻醉、足够大的会阴侧切术、听胎心,产力评估 产力评估：适时加强宫缩、增强体力,10,实施产钳术的要点,宫缩间歇时置入产钳，先左后右，合拢钳柄，检查产钳与胎头之间是否夹持软组织,宫缩时依照分娩机转及胎方位牵拉,枕前位：向下向外,先露拨露时,向上牵拉,枕后位：水平位,前额及鼻根部抵达耻骨联合下缘时,抬高，让枕部娩出,向下牵拉慢、柔是重点，不能粗暴、强行牵拉、一次不成功，松扣，等待下一次宫缩再牵拉。,实施产钳术的要点宫缩间歇时置入产钳，先左后右，合拢钳柄，检查,11,三、臂助娩术,分类：,良好俯曲,中立位,过度仰伸,极度仰伸,三、臂助娩术分类：,12,三、臂助娩术,做,X,线检查，并建议过度仰伸时采取剖宫产术,胎头过度仰伸时，胎儿常伴有脊髓损伤、椎骨损伤、宫内死亡,胎头过度仰伸的臂产式在分娩过程中由于牵拉和扭转可引起各种脊髓损害,在胎头伸展期间，通过枕骨大孔时，环椎后弓的反向翻转可引起两侧椎动脉压缩，双侧椎动脉压缩可使脑干、中脑深后部和颈部上段脊髓的循环受到障碍。,三、臂助娩术做X线检查，并建议过度仰伸时采取剖宫产术,13,三、臂助娩术,评估体重：,3500g,以下,评估骨、软产道,评估体力、产力,堵臀：有松有驰，势不可挡,牵拉：边牵拉边旋转，转成胎背朝上（枕前位），肩胛显露时经一侧腋窝猫洗脸先后娩出双上肢,娩出胎头：骑跨、扣嘴、向下,胎体上举,娩出下颌、口、鼻、眼、额,堵臀到位，使宫口及软产道充分扩张,按照分娩机转牵拉,术者和助手配合默契,做好新生儿抢救。复苏准备工作,三、臂助娩术评估体重：3500g以下,14,四、内倒转术,现在大多用于剖宫产术中，由于胎头浮动，压迫或下推宫底仍不易取出抬头时，阴道分娩中很少用到,个别情况下术者和助手配合不默契，使胎体自动旋转成横位，不得不行内倒转术。,区别胎手和胎足：脚后跟、手指长细，足趾短齐,若抓错腿甚至拉出一只手来，无需还纳，只需继续寻找胎足即可。,四、内倒转术 现在大多用于剖宫产术中，由于胎头浮动，压迫或下,15,四、内倒转术,要点,:,要求子宫完全松弛或宫缩间歇期，麻醉状态下,伸手入宫腔内，寻抓胎足,间接法：沿胎儿侧面小肢体摸至胎臀,大腿,胎足,直接法：伸手至胎腹前方,胎足,四、内倒转术要点:,16,五、面先露,以颜面先露时称为面先露,特点：以颏骨为指示点,均在临产后发生,胎头过度仰伸,颏后位不能经阴道分娩,五、面先露以颜面先露时称为面先露,17,五、面先露,面与臀的区别（口与肛门的区别）,1,、口与两个颧骨突出点呈倒三角形排列,肛门与两个坐骨结节呈直线排列,2,、手指入肛门后可有括约感，带出粪便,3,、,B,超协助诊断,:,颏后位为什么不能经阴道分娩？,已极度仰伸的胎头大部分嵌顿在耻骨联 合后上方，不能再仰伸，也不能再俯屈,五、面先露面与臀的区别（口与肛门的区别）,18,六、子宫内翻还纳术,重点预防,1,、不要用力挤压子宫底或牵拉脐带,2,、在实施人工剥离胎盘时应避免牵动子宫 壁,临床表现,1,、疼痛,2,、出血,3,、感染,4,、休克,六、子宫内翻还纳术重点预防,19,六、子宫内翻还纳术,步骤,将内翻的子宫握在手中沿子宫颈口内侧均匀地施用压力，徐徐上举，使接近子宫颈部分最先还纳，腔内的手呈握拳式压抵宫底，逐渐完全复位,加强子宫收缩,胎盘未剥离者，一般宜于子宫复位后在徒手剥离，若因胎盘附着于宫体而造成复位困难时，应先剥离胎盘。,六、子宫内翻还纳术步骤,20,七、肩难产,目的,认识导致肩难产的易感因素,学习系统地处理肩难产（,HELPERR,）,熟识常用的肩难产处理方法,七、肩难产目的,21,七、肩难产,定义,一侧胎肩（极少情况下是两侧）嵌顿于骨盆边缘,前肩被挤压与耻骨联合（较少见）或后肩被挤压与骶岬,自胎头娩出至胎儿完全娩出时间大约,60,秒,发生率：,体重,2.54,公斤的新生儿占,0.3%,体重,44.5,公斤的新生儿占,57%,超过百分之五十的肩难产发生于体重少于,4,公斤的新生儿,七、肩难产定义,22,七、肩难产,并发症,母亲,软组织损伤,括约肌损伤,产后出血,子宫破裂,膀胱损伤,耻骨联合分离,感染,肛瘘,新生儿,臂丛神经损伤,锁骨骨折,肱骨骨折,胎儿酸中毒,缺氧性脑损伤,胎儿死亡,七、肩难产 并发症,23,七、肩难产,预 防,预约剖宫产不是绝对的预防措施,血糖控制,体重控制：怀孕前及怀孕后,选择第二产程的体位,娩出抬头与胎肩的连贯性,先 兆,胎头缓慢娩出,会阴部难以胎头掠过,海龟征：胎头回缩到阴道,胎头未见外旋转,在正常牵引下胎肩未能下降,七、肩难产 预 防,24,七、肩难产,H=Help(,求助,),根据单位指引,适当的知会,4,至,5,名助产士,产科医生,儿科医生,麻醉科医生,E=Episiotomy(,会阴切开术,),肩难产不是软组织引起的问题,根据临床判断运用会阴切开术,使用旋转法或后臂娩出前应考虑,七、肩难产 H=Help(求助),25,L=Legs (屈大腿法),产妇平躺，髋部离开原位，极度屈曲，双膝贴向胸部,效果：,耻骨联合向上旋转,拉直腰骶角,增加骨盆的前后径,弯曲胎儿的脊柱而释放受压的前肩,此法能有效地解决,40%,以上的肩难产,L=Legs (屈大腿法)产妇平躺，髋部离开原位，极度屈,26,P=Pressrre耻骨上加压法,手势仿似心肺复苏法,推动肩胛骨后方，使胎儿双肩内收以取得一个较小的径线,推动力可以是持续性或带摇晃性,应用屈大腿法同时进行,可尝试,30,至,60,秒,P=Pressrre耻骨上加压法手势仿似心肺复苏法,27,E=Enter旋转法,Rubin,二法,先触及前肩的后方,推动肩胛骨后方，使胎儿双肩内收并将胎肩推离中线至侧面,应与屈大腿法同时进行,Woods ScrewF,法,与,Rubin,二法同时进行,与另外的手触及后肩的前方,将后肩推离中线至侧面,反向法,触及后肩的后方,跟,Woods ScrewF,法的方向相反，推动肩胛骨后方，使后肩推离中线至侧面,E=Enter旋转法 Rubin二法,28,后臂娩出,沿着胎儿的骨一直到肘部,在肘前窝施加压力使胎儿前臂弯曲并能触及,拉动前臂并划过胸部娩出,可能会导致胎儿锁骨或肱骨骨折,后臂娩出 沿着胎儿的骨一直到肘部,29,四肢着地法,协助产妇双后或双膝撑地,骶骨关节的屈曲能使骨盆边缘的前后径增加,1-2,公分,重力能帮助后肩下降到骶岬的下方,使用正常的牵引娩出后肩,可配合旋转法同时进行,四肢着地法 协助产妇双后或双膝撑地,30,其他解决肩难产的办法,锁骨切断法,胎头复位法,腹部救援,其他解决肩难产的办法锁骨切断法,31,病历书写,肩难产的病例报告需谨慎处理,病理报告可作为临床检讨及评核,肩难产常引起法制诉讼,病历书写肩难产的病例报告需谨慎处理,32,小结,1,、屈大腿法,2,、压前肩法,心脏按压,3,、四肢着地法,4,、旋肩法,5,、牵引后壁娩后肩法,6,、,还纳后剖宫产术,7,、断锁骨法,-,肩难产的处理关键在于：预防和预测,小结1、屈大腿法,33,八、危重症中容易出现或被忽略的常见问题,1,、出血量估计不足,产后出血容易诊断，但临床上目测阴道流血量的估计往往偏少，尤其是剖宫产,较客观检测出血量的方法：,称重法：,将分娩后所用辅料称重减去分娩前辅料重量，为失血量,容积法：用专用产后接血容器，将所收集的血用量杯测量,面积法：将血液濅湿的面积按,1010=10ML,以上三种方法可因不同的检测人员而出现误差,八、危重症中容易出现或被忽略的常见问题1、出血量估计不足,34,八、危重症中容易出现或被忽略的常见问题,2,、产后出血没有找到真正的原因,虽然临床上最常见的出血原因为宫缩乏力，但经过处理后仍有阴道流血时应考虑其它因素，不能一味的促进子宫收缩,子宫破裂按子宫乏力处理,软产道损伤，血肿按宫缩乏力处理,缩宫素最大用量,60M,欣母沛,2000ug,8,支,产后出血治疗过程中应注意,：,2,个,100,：即宫缩压、心率,2,个,30,：即尿量、红细胞压积,产后出血处理的基本原则：,预防在先、先简再繁,先无创、后有创,尽可能保留生育功能,围死亡期子宫切除无意义,八、危重症中容易出现或被忽略的常见问题2、产后出血没有找到真,35,八、危重症中容易出现或被忽略的常见问题,3,、,不能准确评估胎儿体重,4,、准确评估胎儿体重对于降低和避免产妇及新生儿损伤起着至关重要的作用，同时也决定着分娩方式的选择。,评估体重过大：增加剖宫产率,评估,4000g,实际,3400g,评估体重过小：增加阴道分娩风险,如：肩难产、产道损伤,评估,3800g,实际,4300g,八、危重症中容易出现或被忽略的常见问题3、不能准确评估胎儿体,36,八、危重症中容易出现或被忽略的常见问题,掌握评估体重的方法：,宫高*腹围,+200,宫高*腹围*,1.076,0.9*,宫高*腹围,+500,0.3*,宫高*腹围,+2900,123*,宫高,+20*,腹围,-2700,155*,宫高,-NN=11,先露定，,N=13,先露浮,超声各径线对照表,考虑巨大儿：,BPD+FL17,、宫高*腹围,140,体重增加,12.5,误差,;500g