抗菌药物指导原则培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物指导原则培训,一、抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,（一）抗菌药物的经验治疗,细菌性感染,取标本培养,无法取标本,经验治疗,阳性结果,治疗反应,阴性结果,+,调整方案,感染部位,基础疾病,发病情况,发病场所,既往抗菌药用药史及其治疗反应,当地细菌耐药,性监测数据,（二）治疗方案,1.,品种选择,有病原学检查结果：尽可能选择,针对性强、窄谱、安全、价格适当,的抗菌药物。,经验治疗者：根据,可能的病原菌,及当地,耐药状况,选用抗菌药物。,2.,给药剂量：,按照治疗剂量范围给药（治疗重症感染时,剂量宜较大,，治疗单纯性下尿路感染时可应用,较小剂量,。,3.,给药次数：,根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。（青霉、头孢、,B,内酰胺类消除半衰期短，应一日多次给药；氟喹诺酮、氨基糖苷类，一日给药一次其中头孢曲松半衰期较长）,4.,疗程：,抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常，症状消退后,7296,小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。,5.,给药途径,对于,轻、中度感染,的大多数患者，应予,口服治疗。,仅,在下列情况下可先予以,注射,给药,：,不能口服或不能耐受口服,病情影响口服吸收,抗菌谱合适但无口服剂型,需迅速达到高药物浓度,感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗,患者对治疗的依从性差,（三）抗菌药物的联合使用,单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指证联合用药。,1.,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。,2.,单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，,2,种及,2,种以上复数菌感染。,3.,需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染。,4.,毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素,B,与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。,5.,联合用药时宜选用均有协同作用或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他,-,内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用,2,种药物联合，,3,种及,3,种以上药物联合仅适用个别情况，如结核病的治疗。,二、抗菌药物,预防性,应用的基本原则,非手术,患者抗菌药物的,预防性,应用原则,预防用药的基本原则,1.,用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；,2.,适应证和药物选择应基于循证医学证据；,3.,预防针对一种或二种最可能细菌，,不宜,盲目选用,广谱或多药联合,预防多种细菌多部位感染；,4.,限于针对,某一段特定时间,内可能发生的感染；,5.,原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；,6.,以下情况原则上,不应预防使用抗菌药物,：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、,留置深静脉导管,以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,附录,1,抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,预防感染种类抗菌,预防用药对象,药物选择,风湿热复发,风湿性心脏病儿童患者,经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人,苄星青霉素,青霉素,V,感染性心内膜炎,心内膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作前,阿莫西林或氨苄西林,青霉素过敏用克林霉素,流行性脑脊髓膜炎,流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者，患者家庭中的儿童,利福平,(,孕妇不用,),环丙沙星（限成人）,头孢曲松,流感嗜血杆菌脑膜炎,患者家庭中未经免疫接种的,4,岁儿童,有发病者的幼托机构中,2,岁未经免疫的儿童,幼托机构在,60,天内发生,2,例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药,利福平,(,孕妇不用,),预防感染种类抗菌,预防用药对象,药物选择,脾切除后菌血症,脾切除后儿童,定期接种肺炎链球菌、,B,型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗,5岁：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到满,5,岁,5,岁：每日青霉素口服，至少,1,年,患镰状细胞贫血和地中海贫血儿童,(,功能无脾）,根据年龄定期接种上述疫苗,5岁：每日青霉素V口服，直到满 5岁,5岁：每日青霉素口服，有人建议至少用药至18岁,出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛,青霉素过敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素,附录,1,抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,附录,1,抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,预防感染种类抗菌,预防用药对象,药物选择,新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎,每例新生儿,四环素或红霉素眼药水滴眼,肺孢菌病,艾滋病患者,CD,4,细胞计数,200/mm,3,者,造血干细胞移植及实体器官移植受者,SMZ/TMP,百日咳,与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者,红霉素,新生儿,B,组溶血性链球菌（,GBS,）感染,孕妇有,GBS,菌尿症,妊娠,35,37,周阴道和肛拭培养筛查有,GBS,寄殖,孕妇有以下情况之一者：,37,周早产；羊膜早破,18,小时；围产期发热，体温,38,以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者,青霉素,G,氨苄西林,青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉,青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性：克林霉素或红霉素,附录,1,抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,实验室相关感染,实验室暴露于,布鲁菌,高危者,(,接触量多,),多西环素,+,利福平,低危者,(,接触量少,),每周,2,次血清试验，转阳时开始用药，方案同上,妊娠妇女,SMZ/TMP,利福平,实验室暴露于,鼠疫耶尔森菌,多西环素或,SMZ/TMP,严重中性粒细胞缺乏,（,0.110,9,/L,）持续时间超过,7,天的高危患者和,实体器官移植,及,造血干细胞移植,的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。,围手术期,抗菌药物的,预防性应用,1.,预防用药目的,预防手术部位感染，,包括,浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官,/,腔隙感染,不包括,与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染,2.,预防用药原则,（一）,清洁手术（,类切口）：指,手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，,通常,不需预防用抗菌药物,。,但在下列情况时可考虑预防用药：,手术范围大、手术时间长、污染机会增加；,手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；,异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；,有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下,(,尤其是接受器官移植者,),、营养不良等患者。,（二）清洁,-,污染手术（,类切口）：,手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，,需预防用,抗菌药物,。,（三）污染手术（,类切口）,：,已造成手术部位严重污染，,需预防用,抗菌药物。,治疗性用药,（四）污秽,-,感染手术（,类切口）：,在手术前即已开始,治疗性应用,抗菌药物，术中、术后继续，,不属预防应用范畴,。,（三）抗菌药物品种选择原则,根据手术具体情况综合考虑,选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种,尽量选择单一,抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用,头孢过敏者,：,G,+,菌,可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；,G,-,杆菌,可用氨曲南、磷霉素或,氨基糖苷类,针对,MARS,选用,万古霉素,预防感染时，应,严格控制,用药持续,时间,不应随意选用广谱抗菌药物,作为围手术期预防用药,严格控制氟喹诺酮类,药物作为外科围手术期预防用药,（四）给药方案,给药方法：大部分为,静脉,输注，仅有少数为口服给药。,静脉输注应在皮肤、黏膜切开前,0.5,1,小时,内或麻醉开始时给药,万古霉素,/,氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前,1,2小时,开始给药,维持时间：覆盖时间包括手术全过程,手术时间较短（,2,小时）的清洁手术,术前给药一次,。,手术时间,3,小时或超过所用药物半衰期,2,倍以上，或成人出血量超过,1500ml,，,术中应追加一次,。,清洁手术预防用药,不超过,24,小时,，心脏手术可视情况延长至,48,小时。,清洁,-,污染手术和污染手术的预防用药时间亦为,24,小时,，污染手术必要时延长至,48,小时。,延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过,48,小 时耐药菌感染机会增加。,常见围手术期预防用抗菌药物的,品种选择,神经外科,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,脑外科手术,（清洁，无植入物）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用,（去甲）,万古霉素,脑外科手术,（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑,，或克林霉素,+,庆大霉素,脑脊液分流术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用,（去甲）,万古霉素,脊髓手术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,胸外科手术,(,食管、肺,),金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,第一、二代头孢菌素,3,心血管手术,(,腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、,任何血管手术植入人工假体或异物,，心脏手术、,安装永久性心脏起搏器,),金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用,（去甲）,万古霉素,胸外科,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,头颈部手术,（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜,）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第一、二代头孢菌素,3,乳腺手术,（,乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术,）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一、二代头孢菌素,3,肝、胆系统及胰腺手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一、二代头孢菌素,/,头孢曲松,3,5,甲硝唑，,或头霉素类,胃、十二指肠、小肠手术,革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌,(,如消化链球菌,),第一、二代头孢菌素,3,，或头霉素类,结肠、直肠、阑尾手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑，,或,头孢曲松,5,甲硝唑,普外科,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,皮瓣转移术,（游离或带蒂）或,植皮术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌,第一、二代头孢菌素,3,关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术,（应用或不用植入物、内固定物）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一、二代头孢菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用,（去甲）,万古霉素,外固定架植入术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第一、二代头孢菌素,3,截肢术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌,第一、二代头孢菌素,3,5,甲硝唑,开放骨折内固定术,骨科,手术名称 切口类别 可能的污染菌,抗菌药物选择,眼科手术,（如,白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤,）,金黄色葡萄球菌