严重创伤伤情评估及紧急救治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,严重创伤伤情评估及紧急救治,张连阳,第三军医大学大坪创伤专科医院,中国人民解放军战创伤医学专科中心,2024/11/13,1,第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,严重创伤伤情评估及紧急救治张连阳2023/10/61第三军,黄家驷外科学 八版,第六节创伤的诊断和处理原则,(,一,),全身状态,(,二,),闭合性创伤的检查,1,试验穿刺检查,2,影像学检查,3,导管术检查,4,探查手术,(,三,),伤口检查,第七节创伤的急救与治疗,一、急救,(,一,),现场管理,(,二,),现场检伤,(,三,),一般的急救,(,四,),重伤的急救,二、治疗,(,一,),伤口处理,(,二,),抗生素的应用,(,三,),体液的调整,(,四,),营养供给,(,五,),休克和多器官功能衰竭的预防,两节间重叠,创伤诊断和处理中重诊断轻救治,创伤急救与治疗,-,两者不平行,黄家驷外科学 八版 第六节创伤的诊断和处理原则第七节创伤的急,2,黄家驷外科学 九版,-2019,第六节 多发伤,一、多发伤病理生理,二、多发伤伤情评估,（一）院前伤情评估,（二）院内伤情评估,1.CRASH PLAN,系统评估,2.,影像学检查精确评估,3.,复苏无效时重点评估,三、多发伤救治,（一）多发伤整体化救治模式,（二）多发伤院前救治,（三）多发伤院内救治,1.VCOIP,程序,2.,损害控制策略,（三）多发伤手术顺序,1.,颅脑伤为主的多发伤,2.,胸部伤为主的多发伤,3.,腹部伤为主的多发伤,4.,脊柱、四肢伤为主的多发伤,第七节 创伤院前救治,一、呼救及现场管理,二、现场检伤,（一）生理标准,（二）解剖学标准,（三）损伤机制标准,（四）特殊情况,三、院前急救处理,（一）气道控制,（二）呼吸功能维持,（三）循环功能维持,（四）包扎,（五）止血,（六）固定,（七）搬运,（八）转运,第八节 创伤院内救治,一、严重创伤院内救治模式,（一）多学科团队,（二）创伤救治中心,二、严重创伤院内救治原则,（一）初期评估与复苏,1.,气道管理与颈椎保护,2.,呼吸与通气,3.,循环与控制出血,（二）二次评估,1.,病史询问,2.,体格检查,3.,辅助检查,4.,实验室检查,（三）各部位伤情诊断,1.,头部及面部,2.,颈部,3.,胸部,4.,腹部,5.,骨盆和四肢,（四）各部位伤处理原则,1.,损害控制性复苏,2.,输血,3.,体温管理,4.,伤口清创,5.,感染防治,6.,静脉栓塞症防治,7.,创伤后应激障碍防治,黄家驷外科学 九版-2019 第六节 多发伤,3,创伤死亡模式,三峰模式 立即（,50%,）、早期（,30%,）、后期,单峰模式 早期,2024/11/13,4,第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,创伤死亡模式 三峰模式 立即（50%）、早期（30%）、后,严重创伤院前救治,2024/11/13,5,第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,严重创伤院前救治 2023/10/65第三军医大学大坪医院全,特点和要求,目的 挽救生命，最大限度地恢复伤者的生理功能,方法 合理布局医疗单位,急救半径,5,10km,反应时间,5,10min,大坪医院,2024/11/13,6,第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,特点和要求目的 挽救生命，最大限度地恢复伤者的生理功能大坪,现场检伤,目的 筛选出需到医院救治者，用于群体伤害事件时,灾害 最好的医疗资源用于最大量的患者,平时 最好的医疗资源用于最严重的患者,生理学,解剖学,致伤机制,其他,为使分拣不足,10,，超过,50%,的过度分拣是必要的,2024/11/13,7,第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,现场检伤 目的 筛选出需到医院救治者，用于群体伤害事件时为,院前救治,basic life support,，,BLS,保持呼吸道通畅,维持呼吸、循环功能,包扎伤口、压迫止血、固定骨折、搬运等,advanced life support,，,ALS,限制性复苏（,SBP 80,90mmHg,）,所有严重创伤病人都缺氧,对休克病人延迟复苏肯定有害,出血,未控制者立即复苏危害更大，延迟复苏危害轻,未控制出血,院前救治时,轻度低血压,不稳定性骨盆骨折搬动可能导致额外失血,800,2000ml,2024/11/13,8,第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,院前救治basic life support，BLS所有严重,严重创伤院内救治,2024/11/13,9,第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,严重创伤院内救治 2023/10/69第三军医大学大坪医院全,严重创伤院内救治模式,多学科团队（,multidisciplinary team,MDT,）固定，实体,创伤救治中心 集中收治创伤患者（颌面、五官除外）,骨科医师比例,1/2-2/3,普通外科熟悉休克、感染，腹部损伤漏诊率和死亡率高，领导作用,除手术团队外，还需要影像科、输血科、麻醉科、重症医学科医师,不推荐由各专科值班医师会诊解决问题的救治模式,一专多能？,创伤外科医师应能完成气道控制、紧急剖胸、颅内血肿清除、骨折固定、清创、腹腔探查等紧急手术能力，难！,2024/11/13,10,第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,严重创伤院内救治模式 多学科团队（multidiscipli,初期评估与复苏,-,气道管理与颈椎保护,气道通畅是第一优先,确定性气道 插管，切开,所有钝性伤患者须固定颈椎直到排除颈椎损伤,呼吸暂停,意识状态改变，丧失气道保护功能,颈部、颌面部损伤等，不能维持正常氧合等,颈部脊髓占据,50,的椎管，颈椎损伤不一定出现神经损害,判断颈椎颈髓情况是根据受伤机制而不是症状和体征,颈椎固定应在怀疑存在损伤时，而不是确定有损伤时,2024/11/13,11,第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,初期评估与复苏-气道管理与颈椎保护 气道通畅是第一优先呼吸,初期评估与复苏,-,呼吸与通气,监测脉搏血氧饱合度,立即威胁生命的损伤,张力性气胸,开放性气胸,连枷胸,2024/11/13,12,第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,初期评估与复苏-呼吸与通气 监测脉搏血氧饱合度2023/1,初期评估与复苏,-,循环与控制出血,SBP 90 mmHg,考虑出血,迅速控制外出血减少失血量,2024/11/13,13,第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,初期评估与复苏-循环与控制出血 SBP 1000mL,一定不能仅靠,ICU,的容量复苏维持血流动力学稳定,2024/11/13,15,第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,初期评估与复苏-持续低血压失血性休克肋骨 100200m,二次评估,病史询问,体格检查,辅助检查,实验室套餐,有创血压、,CVP,和,ECG,鼻胃管,导尿管,FAST,、诊断性腹腔灌洗,侧位颈椎、胸部和骨盆,X,线片,血型检测和合血,血细胞计数,血生化、乳酸,凝血功能,动脉血气,2024/11/13,16,第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,二次评估 病史询问 有创血压、CVP和ECG血型检测和合血,各部位伤诊断,头部及面部,颈部,胸部,腹部,骨盆和四肢,严重钝性伤应考虑颈椎损伤可能,后中线痛或压痛，昏迷或气管插管者，明显颈椎致伤机制，颈部牵张损伤，其他椎体骨折,检查方法：,CT,平扫和颈椎,5,种视角平片检查,腹膜刺激征,50%,正确,FAST,明确,250mL,游离液体,血流动力学稳定者,CT,剖腹探查（腹腔镜）术,腹部是诊断的最后黑箱,2024/11/13,17,第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,各部位伤诊断 头部及面部 严重钝性伤应考虑颈椎损伤可能腹膜,各部位伤处理原则,实质性脏器损伤手术探查被,CT,动态检查取代,肝脾损伤非手术治疗,脾缝合、肾部分切除、结肠修补等,探查手术,损害控制外科,凝血病导致的持续失血是院内早期死亡主因,2024/11/13,18,第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,各部位伤处理原则 实质性脏器损伤手术探查被CT动态检查取代凝,损害控制性复苏,减少失血、最大化组织氧合、优化救治效果的系列救治技术,方法 液体复苏、固定骨折、确定性止血手术等,非控出血 限制性复苏，,SBP90mmHg,，维持大脑和重要脏器、组织的血液循环,确定止血 充分、快速复苏，氧输送指数,500 mL/min/m,2,，心指数,3.8 L/min/m,2,，,12,48h,内达到复苏终点（中心温度,35,、碱缺失,6 mmol/L,、血乳酸及凝血功能正常）,维持心功能,血流动力学稳定,毛细血管渗漏,间隙综合征,2024/11/13,19,第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,损害控制性复苏 减少失血、最大化组织氧合、优化救治效果的系列,输血治疗,维持血容量、血液携氧功能和凝血功能,输注新鲜全血最为理想，无法实现,输血目标,输注红细胞悬液,-Hb,70g/L,（,ICU,指南,100g/L,输入新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等，,PT-INR1.5,，,APTT45s,，,PLT,100109/L,，,Fg,1g/L,6h,内需输入,10,个单位,RBC,者，红细胞,:,血浆比例为,1:1,或,1:2,2024/11/13,第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,输血治疗维持血容量、血液携氧功能和凝血功能输注红细胞悬液-H,20,体温管理,严重创伤离开手术室时常,T28,）,遮盖或保护患者，避免不必要的暴露，移去浸湿的床单和衣物,采用强力空气加热毯或辐射加热器等外源性装置,使用预先加温的液体、高容量液体加温（如快速输液系统）,体温管理须在急诊科就开始,2024/11/13,21,第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,体温管理 严重创伤离开手术室时常T35合适的环境温度（手,伤口清创（,6,12h,内）,开放性伤口感染相关因素,清创术,污染程度、异物存留,失活组织、局部循环,全身情况,治疗时间和方法,反复冲洗伤口、消毒周围皮肤,彻底止血、清除异物和失活组织,切除伤口边缘组织,缝合或保持伤口开放,VSD,覆盖封闭创面,解决污染的办法就是稀释,2024/11/13,22,第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,伤口清创（612h内）开放性伤口感染相关因素污染程度、异物,感染防治,闭合性损伤不需用抗生素,预防性应用抗生素 所有接受手术者,(,开放性骨折、腹腔严重污染,),经验性选择抗生素 手术区域、污染源等,剂量 失血量、脏器功能和抗生素半衰期,开放伤预防破伤风,抗生素不能代替清创处理,单纯依赖抗生素而忽视伤口处理，不能防止感染发生,2024/11/13,23,第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,感染防治 闭合性损伤不需用抗生素抗生素不能代替清创处理202,静脉栓塞症防治,（,VTE,）,创伤患者入院时就可能发生肺栓塞,高危创伤人群,预防,骨盆和下肢多处骨折,昏迷或脊髓损伤,腹部和下肢大静脉结扎,基本预防：手术、止血带、抬高患肢、早期活动、避免脱水、改善生活方式,物理预防：气泵加压、梯度压力弹力袜，单用于高危出血风险者,药物预防：低分子肝素、,Xa,因子抑制剂、,VitK,拮抗剂,注意出血和凝血的平衡,2024/11/13,24,第三军医大学大坪医院全军战创伤中心,静脉栓塞症防治（VTE）创伤患者入院时就可能发生肺栓塞骨盆,多发伤（,ISS 57,）,首次术中输血,4000ml,，血浆,1800ml,，晶体,8675ml,1.,钝性胸部伤,1.1,双肺挫伤,AIS:3,1.2,左侧胸壁裂伤,AIS,：,2,1.3,创伤性膈疝（胃、脾脏及小肠）,AIS:4,2.,钝性腹部伤,2.1,直肠上段裂伤,AIS:4,2.1,腹膜后巨大血肿,3.,骨盆开放性粉碎性骨折,AIS:4,4