宫颈癌筛查ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宫颈癌与,HPV,中日友好医院妇产科 程娇影,宫颈癌与HPV中日友好医院妇产科 程娇影,1,宫颈癌,宫颈癌,2,宫颈癌现状,宫颈癌是世界范围内女性最常见的第三位常见癌症，每年新增病例,45.9,万，中国,13.5,万）；,88%,的病例发生在中、印等发展中国家；,宫颈癌是目前唯一确定病因的癌症,高危,HPV,的持续感染,Histology Grade,进展及治愈率,-,1,到,2,年的,HR HPV,持续感染，特别是,HPV16,型感染，强烈预示着在以后的几年内进展为,CIN3,或更严重的诊断结果（,CIN3+,），如,20-30%,在,5,年后发展为,CIN3+,CIN I,约,70%,的,CIN1,在一年内退行，,90%,在,2,年内退行,约,11%,进展为原位癌,约,1%,进展为浸润癌,CIN 2,约,50%,的,CIN2,在,2,年内退行,约,22%,进展为原位癌,约,5%,进展为浸润癌,CIN 3,（包括原位癌）,12-30%,进展为浸润癌,治疗后仅,1%,进展为浸润癌,浸润癌,治愈率,60-80%,宫颈癌现状宫颈癌是世界范围内女性最常见的第三位常见癌症，每年,3,宫颈组织病理学各命名系统之间的关系,宫颈组织病理学各命名系统之间的关系,4,误区CINI是癌前病变？,CINI,在,2,年内逆转率,60,90%,，癌变几率极低,最终有,84,97%,经,LEEP,确诊为,CIN2/3,误区CINI是癌前病变？CINI在2年内逆转率6090,5,CIN2,在世界卫生组织,2014,年出版的,女性生殖器官肿瘤分类,第,4,版中，明确指出,2,级组织学分类方法（,LSIL,和,HSIL,）有利于诊断的一致性和可重复性，由此取消将,CIN2,作为独立类型。,原有组织学分类中位于,CIN1,和,CIN3,之间的病变如何定义？,CIN2在世界卫生组织2014年出版的女性生殖器官肿瘤分类,6,P16和Ki-67,P16,是肿瘤抑制基因，其高表达与宫颈病变关系密切，且与,HPV,感染呈正相关，在宫颈脱落细胞中,P16,蛋白的表达与,HC-2,检测一样能够增加细胞学诊断的敏感性，且,P16,较,HC-2,检测更能够区分,ASC-US,细胞中是否存在病变。,2014,年世界卫生组织推荐使用,P16,作为辅助,LSIL,和,HSIL,诊断的分子生物学指标。,CIN2 +P16(-,）,=LSIL,CIN2 +P16(+)=HSIL,细胞增殖活性指标,Ki-67,正常表达于基底细胞，,CIN,可出现中上层细胞表达，随,CIN,宫颈癌，阳性细胞明显增多。,P16和Ki-67P16是肿瘤抑制基因，其高表达与宫颈病变关,7,HPV,HPV,是小分子双链,DNA,病毒，具有强烈嗜上皮性、高度组织和宿主特异性，可致人类皮肤和粘膜异常增生，引起多种良、恶性病变,HPVHPV是小分子双链DNA病毒，具有强烈嗜上皮性、高度组,8,HPV背景简介,PVs,无被膜，,20,面体，基因组由约,8000bp,的环状双链,DNA,分子组成,HPVs,感染人类，只感染皮肤角质形成细胞和粘膜。,大部分已知的,HPV,型别在大部分人中不引发症状，,部分,HPV,型别会导致疣,而另外一些型别在少数情况下会导致宫颈、外阴、阴道、阴茎、口咽和肛门部位癌症的发生,HPV,基因型是目前发现与持续感染和病变进展最重要的决定性因素,高危型（,15,）,:16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82,疑似高危型（,3,）：,26,53,66,低危型（,12,）：,6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,HPV背景简介PVs,9,遗传构成和基因功能,早期区（,E,），晚期区（,L,）,E1,编码病毒基因组长控制区复制起始区结合蛋白。帮助,DNA,解链，参与病毒基因组复制准备,E2 E2,蛋白是位于长控制区病毒启动子的主要转录调控因子。,E3,小的有争议的基因只存在于少数,PV,型别中,E4,多种,PV,型别的,E4,蛋白被认为通过破坏角化细胞骨架中间丝促进病毒颗粒向环境释放。,E5 E5,是小的疏水性蛋白，破坏感染细胞内的许多膜蛋白的功能。,HPV E5,蛋白同癌症相关，作用似乎是激活表皮生长因子介导的级联信号。,E6 E6,的主要功能是钝化肿瘤抑制蛋白,p53,，,HPV,引发癌症的恶性表型严格依赖,E6,表达，是治疗性,HPV,疫苗的目标靶标。,E7,多数,PV,型别中，,E7,的主要功能是钝化肿瘤抑制蛋白,pRb,家族成员。,E6,，,E7,共同作用于阻止细胞程序性死亡和加速细胞周期，启动细胞复制病毒,DNA,。同 时,E7,通过激活细胞端粒酶参与感染细胞的永生化。,L1 L1,自组装为五聚体病毒壳微体，纯化的微体进一步形成衣壳，,L1,衣壳体外组装是预防,HPV,性疫苗的基础。,L2,除了和,L1,合作将病毒,DNA,打包成病毒颗粒外，,L2,也和感染进程中的细胞蛋白相互作用。,遗传构成和基因功能早期区（E），晚期区（L）,10,HPV感染途径,传播,属于常见的性传播感染,直接的皮肤,-,皮肤接触是传播的最有效途径,病毒不通过血液或体液传播,会阴部的接触式获得,HPV,的必要条件，而性交并不是必要的,潜伏期,变化极大，一般来说，生殖器疣在,HPV,感染,3-6,月后显现，也有研究表明潜伏期有数个月甚至几十年,HPV感染途径传播,11,宫颈癌与HPV,HPV,免疫力,宫颈癌与HPVHPV免疫力,12,早期发现、早期治疗的重要性,“子宫颈癌的早期,子宫原位癌,(,癌变局限在皮肤或粘膜内，还未通过皮肤或粘膜下面的基底膜侵犯到周围组织的癌症,),如果发现得早、治疗得及时，,100%,可治愈,这并非夸张。”。,“早期子宫颈病变的治疗效果比子宫颈癌的治疗效果要好得多，子宫颈浸润癌的,5,年生存率为,67%,，子宫颈早期癌的治愈率为,90-92%,，而子宫颈原位癌的治愈率则可达到,100%,。”,早期发现、早期治疗的重要性“子宫颈癌的早期子宫原位癌(癌,13,宫颈癌筛查,三阶梯：,Cyto,阴道镜,组织病理学,国际上公认的筛查、诊断原则和标准程序,宫颈管搔刮术（,ECC,）适应症：,Cyto,诊断,AGC,或原位腺癌时，,ECC,协助确定隐匿性宫 颈浸润癌,诊断性宫颈锥切（,CKC,、,LEEP,）适应症：,组织学活检,CIN1,但阴道镜不满意或持续,CIN1,病变,1,年以上者；,CIN2,，,3,者；三阶梯结果不一致者；,ECC,提示宫颈管内病变者；妊娠期高度怀疑浸润癌者,宫颈癌筛查三阶梯：Cyto阴道镜组织病理学,14,Natural History of Cervical Cancer,HPV infection,CIN 1,HPV disappearance,CIN 2,3,Invasive CA,Avg.6-12mo.,Avg.6-24mo.,Avg.10-13 yrs.,Natural History of Cervical Ca,15,HPV,感染检查与宫颈癌预防,一过性感染,大部分年轻女性的,HPV,感染是暂时的，没有长期意义。,70%,的感染在一年内消失，,90%,两年消失,持续性感染,发展为癌前病变的重大风险，,5-10%,的感染妇女有发展为癌前病变、最终发展为浸润性宫颈癌的高度风险。,1,到,2,年的,HPV,持续感染，特别是,HPV16,型感染，强烈预示着在以后的几年内进展为,CIN3,或更严重的诊断结果（,CIN3+,），如,HPV16,型感染中,20-30%,在,5,年后发展为,CIN3+,未经治疗的,CIN3,有,30%,的比例在,30,年后进展为浸润癌，而经治疗后，仅有,1%,的,CIN3,转变为浸润癌,高质量、一致性的前瞻性研究证据表明，,CIN3,的短期风险性远低于,HPV,阳性的,ASCUS,和,LSIL,转诊阴道镜（,2,年风险,8-10%,）,发展的过程可能持续,10-15,年，为癌前病变的检测和治疗提供了大量机会,HPV,检测能比细胞学更好的预测妇女,5-15,年内,CIN3,的进展，增加疾病检出率，增加筛查间隔,HPV感染检查与宫颈癌预防一过性感染,16,不同宫颈细胞学样本的高危型,HPV,感染率,来自,78,份多达,15,万例细胞学正常女性独立研究的综合分析报告显示高危型,HPV,的感染率,细胞学异常样本中高危型别,HPV,感染 在不同研究中结果差异很大，一些大型研究指出,细胞学异常样本中高危型别,HPV,感染 在不同研究中结果差异很大，一些大型研究指出,总感染率,10.4%,非洲,22.9%,东非,35.4%,美洲,15.5%,亚洲,8.3%,欧洲,6.6%,ASC-US,25-60%,ASC-H,30-83%,LSIL,58-85%,HSIL,90-95%,AGC,20-30%,HPV,型别,所致宫颈癌比例,HPV16,54.6%,HPV18,15.8%,HPV33,4.4%,HPV45,3.7%,HPV31,3.5%,HPV58,3.4%,HPV52,2.5%,HPV35,1.8%,HPV59,1.1%,HPV56,0.8%,HPV51,0.7%,HPV39,0.7%,HPV73,0.5%,HPV68,0.5%,HPV82,0.2%,不确定,5.2%,不同宫颈细胞学样本的高危型HPV感染率来自78份多达15万例,17,HR HPV,HR HPV,18,HPV16和HPV18,高危型,HPV,（特别是同一致病型别）持续感染是宫颈癌及癌前病变发生的必要条件,流行病学调查显示几乎,100%,宫颈癌病例都可以检出,HPV,HPV16,型致癌潜能最高，导致全世界范围内约,55-60%,的宫颈癌，,HPV18,的致癌性次之，导致,10-15%,的宫颈癌，其它约,10,种高危亚型型别与,25-35%,的宫颈癌相关。,HPV18,导致的腺体癌、腺癌、腺鳞癌比例大于鳞状细胞癌（,32%,：,8%,）,浸润性子宫颈鳞癌患者,HPV16,阳性者,5,年存活率,58%,HPV18,阳性者,5,年存活率,38%,HPV16和HPV18高危型HPV（特别是同一致病型别）持续,19,宫颈癌及癌前病变筛查,子宫颈癌筛检的根本目标是降低子宫颈癌的发病率和死亡率。,最佳的筛查方案应该能够鉴别出可能发展为浸润癌的宫颈癌前体，避免过度治疗,ACSACS,，,ASCCP,，,ASCP,更新了宫颈癌及癌前病变筛查指南（,2012,）,新指南建议建立与年龄关联的筛查策略，包括细胞学和高危,HPV,检测，合适的筛查间隔时间，筛查后随访（如筛查阳性的处理，筛查阴性后的筛查周期），停止筛查的年龄，以及长远考虑单独使用,HPV,检测作为初筛方法，以及,HPV16,、,18,型免疫的女性的筛查策略。,宫颈癌及癌前病变筛查子宫颈癌筛检的根本目标是降低子宫颈癌的发,20,Cyto+HR HPV联合检测,高危型,HPV DNA,检测可明显减少宫颈细胞学检查的假阴性结果。,将细胞学和,HPV,检测结合可达到极高的灵敏度和高达,99-100%,的阴性预测值。从而延长每次筛查的间隔时间；,HPV,检测和宫颈细胞学检查联合筛查效率高于各自单独应用。,当,HPV,检测结果阳性，而细胞学涂片正常，不能简单的认为,HPV,检测是假阳性，再次阅片时可发现,5-7%,的细胞学涂片异常；,对,ASCUS,病人分层管理。,ASC,细胞学结果是所有分类中重复性最差的，,ASC,人群的浸润癌患病率很低（大约,0.1-0.2%,），联合高危型,HPV,检测可减少不必要的检查和过度治疗。,作为宫颈病变,/,宫颈癌治疗后的随访指标。,CIN,治疗后约,10%,复发，,HPV,检测对诊断复发具有更高的敏感性，而特异性与细胞学相似。如果治疗后复查宫颈涂片和,HPV,检测均阴性者，应回