心肌标志物及其临床意义课件

,江苏省中医药研究所 江苏省中西医结合医院,医药相长,中西并举,江苏省中医药研究所 江苏省中西医结合医院,By yaowenjuan,心肌标志物及其临床意义,姚文娟,心肌标志物及其临床意义姚文娟,第三部分,第二部分,第四部分,第五部分,第一部分,关于心肌梗塞,心肌酶谱检测,心肌蛋白检测,心脏标志物,利钠肽（Natriuretic Peptide,NP）,目录,第三部分 第二部分第四部分第五部分第一部分关于心肌梗塞心肌,心肌梗塞（MI）,心肌梗塞（,acute myocardial infarction,，,MI,）：,是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、心肌标志物增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。属冠心病的一种严重类型。,心肌梗塞（MI）心肌梗塞（acute myocardial,急性心肌梗塞（AMI）：,是冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应的心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死。临床上可有严重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休克、严重心律失常等表现，伴有低热、白细胞升高、血沉加快等，常可见特征性的心肌标志物及心电图动态改变。一般将发病4-8周以内的急性心肌缺血性坏死称为急性心肌梗塞，病情危重，死亡率高。中老年人的常见急症。急性心肌梗塞的急救时间为降低死亡率的关键。,AMI,致死的重要原因是不能早期诊断而延误了治疗时机。因而，研制高灵敏度、高特异性的早期诊断试剂，是目前提高急性心肌梗塞诊断率与提高治疗效果、降低病死率的迫切需要。,心肌梗塞（MI）,急性心肌梗塞（AMI）：心肌梗塞（MI）,心肌标志物,心肌标志物(cardiac biomarkers)：,是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反映心肌损伤及其严重程度，因而可以用作心肌损伤的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志。心脏标志物正常情况下，主要或仅存在于心脏，在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放。,心肌标志物心肌标志物(cardiac biomarkers),心肌酶谱检测,肌酸激酶（CK）CK及其同工酶,2,天门冬氨酸氨基转移酶（AST）,（传统的心肌酶谱中包含）,3,1,乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶,3,3,心肌酶谱检测肌酸激酶（CK）CK及其同工酶2天门冬氨酸氨基转,心肌酶谱检测,天门冬氨酸氨基转移酶,天门冬氨酸氨基转移酶,（AST），又称谷草转氨酶（GOT）,广泛存在人体各组织（心，肝，骨骼，肾，胰，,红细胞内,AST约为血清10倍，故轻度溶血就会使测定结果升高）。,心肌酶谱检测天门冬氨酸氨基转移酶天门冬氨酸氨基转移酶（AST,心肌酶谱检测,临床意义,:,在AMI发生后6-12小时升高，24-48小时达峰值，持续5天或一周。,但不具备组织特异性，而且敏感性不高（AST诊断AMI敏感性77.7,特异性53.3）,故单纯AST升高不能诊断心肌损伤，而且分子较大，,612h,才升高，,24h,才达峰值，远不能满足尽早干预，恢复血液灌注的要求，当今医学界已不主张AST用于AMI诊断。,心肌酶谱检测临床意义:在AMI发生后6-12小时,心肌酶谱检测,肌酸激酶 CK：,CK是心肌中重要的能量调节酶，,主要,存在于需大量耗能的器官物质中，红细胞中几乎没有，,是由,M和B两个亚基组成的二聚体。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉内同工酶的比例不同，CK-MB占心肌总CK的15-25。各个同工酶存在的分布表,:,心肌酶谱检测肌酸激酶 CK：CK是心肌中重要的,心肌酶谱检测,组织,CK-MM(%),CK-MB(%),CK-BB(%),骨骼肌,98.9,1.1,0.06,脑,0,2.7,97.3,心脏,78.7,20,1.3,胃,4.3,0,95.7,小肠,12,8,80,肾,2.8,0,97.2,肝,0,0,100,心肌酶谱检测组织CK-MM(%)CK-MB(%)CK-BB,现在测定,CK,的主要方法是连续监测法：在,CK,的催化下，生成,ATP,使,葡萄,糖磷酸化为,葡,糖,-6-,磷酸，再在,葡,糖,-6-,磷酸脱氢酶催化下，氧化,NADP+,为,NADPH,，,340nm,下,监,测,NADPH,的生成率代表总,CK,。,血清,CK-MB,测定用免疫抑制法：在测定血清总,CK,活性后，加入,M,亚基抗体，抑制,CK-MM,和,CK-MB,中,M,亚单位活性，再测定残余,CK,活性，即为,CK-BB,和,CK-MB,中的,B,亚单位活性,.,此法忽略血清中少量的,CK-BB,。,心肌酶谱检测,现在测定CK的主要方法是连续监测法：在CK的催,日常中经常会碰到,CK-MB,大于,CK,的情况，主要是由于抑制法检测,CK-MB,活性原理,当血清中,CK-BB,升高或存在巨,CK1,、巨,CK2,（巨,CK1,、巨,CK2,其活性不受抗,CK-M,单体的抗体抑制）时，其,B,亚基活性同,CK-MB,中,B,亚基一起被检测，检测活性结果自然明显高于真实值，甚至出现,CK-MB,活性大于,CK,总活性的可能。现在推荐用抗,CK-MB,单克隆抗体测定,CK-MB,同工酶。,心肌酶谱检测,日常中经常会碰到CK-MB大于CK的情,心肌酶谱检测,临床意义：,CK-MB,对,AMI,的敏感性和特异性均较高，是诊断,AMI,的最佳血清酶指标。,AMI,发病后,38,小时血清中CK、,CK-MB,增高，,24h,达到高峰，,23,日恢复正常。CK-MB的特异性和敏感性都高于总CK，故CK-MB和CK常同时测定，这样更有助于疾病的诊断和病情进展的分析。,用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。CK升高的程度与梗死的面积成正比。而且CK-MB高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功。,肌营养不良，多发性肌炎CK-MB活性也升高。,心肌酶谱检测临床意义：CK-MB对AMI的敏感性和特异性均较,心肌酶谱检测,CK,作为,AMI,标志物的缺点：,早期诊断阳性率不高,AMI,患,者入院 后,6h,内，总,CK,活性最佳临界点仅能达到,58%,的敏感性和,62%,的特异性，,CK-MB,可用于,AMI,早期诊断,特异性较差，特,别难,以与骨骼肌疾病、损伤,鉴别,对心肌微小损伤不敏感,心肌酶谱检测CK作为AMI标志物的缺点：早期诊断阳性率不高,乳酸脱氢酶（,LDH,）：,乳酸脱氢酶（LD,H,）是无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、RBC、血小板等组织细胞的胞浆和线粒体中。其同工酶有五种见表格：,命名,亚单位组成,主要分布组织及细胞,LD1,H4,心肌、红细胞、肾、白细胞、肝,LD2,H3M1,白细胞、肾、红细胞、心肌、肝,LD3,H2M2,白细胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴细胞,LD4,H1M3,肝、骨骼肌、白细胞、血小板,LD5,M4,骨骼肌、肝、血小板,心肌酶谱检测,乳酸脱氢酶（LDH）：乳酸脱氢酶（LDH）是无氧酵解中调节丙,心肌酶谱检测,总,LD,活性的主要测定方法为：,LDH,催化乳酸形成丙酮酸,同时使氧化型辅酶,(NAD+),受氢形成还原型辅酶,(NADH),后者在,340nm,波长下吸光度的增加与,LDH,的活力成正比,.,而测定,LD1,同工酶的活性是先测定总,LD,，以抗,M,亚单位抑制除,LD1,的其他同工酶，测出的即为,LD1,活性。还可以通过电泳法，扫描区带可以计算出各同工酶的比例。,临床上还常选用,a-,羟丁酸脱氢酶（,HBDH,）作为急性心肌梗死诊断指标。由于,H,亚单位和,a-,羟丁酸脱氢酶有较高亲和力，含,H,亚单位的,LD,同工酶可催化,a-,羟丁酸脱氢。所以,a-,羟丁酸脱氢酶可以代表除,LD5,外的其他同工酶（主要,LD1,和,LD2,）活性。,心肌酶谱检测 总LD活性的主要测定方法为：LDH,心肌酶谱检测,临床意义：,LDH增高主要见于急性心肌梗塞。在诊断急性心肌梗塞时，LDH水平的升高常于发作后6-10小时,2-3天达高峰，1-2周恢复正常.如果连续测定LD,H,，对于就诊较迟CK已经恢复正常的AMI病人有一定的参考价值，故临床上常作为CK-MB的补充检测。,急性心肌梗死发作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更显著，导致LD1/LD2比值升高。因而,LD1/LD2 1,作为诊断心肌梗塞的特异性指标。,心肌酶谱检测 临床意义：LDH增高主要见于急性心肌梗塞。在诊,心肌酶谱检测,不足之处：,血中升高时间较迟，同工酶检测周期较长,特异性低,血中升高持续时间长，并且溶栓时多伴有溶血，不能用于再灌注。,心肌酶谱检测不足之处：血中升高时间较迟，同工酶检测周期较长,心肌蛋白检测,肌钙蛋白(CTn),2,肌红蛋白（Mb）,3,1,C反应蛋白,3,3,心肌蛋白检测肌钙蛋白(CTn)2肌红蛋白（Mb）3133,心肌蛋白检测,肌红蛋白（,MYO,）：,Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2。Mb分子量小，且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，Mb是AMI发生后出现最早的可测标志物,之一,。临床上多采用单克隆抗体建立的免疫学方法测定其活性。,心肌蛋白检测肌红蛋白（MYO）：Mb是一种氧结,心肌蛋白检测,临床意义：,血清Mb是在急性心肌梗塞发生后出现最早的标志物，发病1-4小时开始升高，6-7小时达到高峰，24小时恢复正常。Mb的阴性预测价值为100，在胸痛发作2-12小时内，如Mb阴性可排除AMI。而且Mb消除很快，因此还是判断再梗死的良好指标，但同时也,说,明窗,口,期比较短。,Mb峰值的高度与心肌损伤或坏死的范围、预后成正比。峰值越高，表示损伤或坏死的范围越大，Mb2000ug/L为预后不良的指征。,升高还可见于缺血性心肌病、心绞痛、心肌损伤、心源性休克、出血性休克、肌营养不良症、多发性肌炎与皮肌炎、进行性肌萎缩、甲状腺功能减退、药物所致肌病等。在肾功能不全、烧伤、乙醇中毒、糖尿病酸中毒时血与尿肌红蛋白水平也升高。由此可见，,M,b,特异性差,。,心肌蛋白检测临床意义：血清Mb是在急性心肌梗塞发生后出现最早,心肌蛋白检测,肌钙蛋白,(CTn),：,心肌肌钙蛋白CTn是由结构和功能各不同的3个亚单位(CTnT、CTnI、CTnC)组成,参与肌肉收缩和舒张过程中钙离子激活的调节蛋白。CTnT的作用是将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋白结合在一起;CTnI是肌钙蛋白与肌凝蛋白横桥之间结合的有效抑制物。CTnT和CTnI为心肌细胞特有,分游离和结合两种形式存在于心肌细胞中,当心肌细胞缺血受损时,游离型CTn迅速透过细胞膜释放入血,出现一个偏低的峰,所以CTn的早期阳性率较高。当发生持续性或不可逆损伤时,心肌细胞坏死,肌丝降解,引起结合型CTn释放,出现第2个峰且在血中持续时间长。,心肌蛋白检测肌钙蛋白(CTn)：心肌肌钙蛋白CT,心肌蛋白检测,临床意义：,心肌肌钙蛋白在AMI后2小时就能在血清中测出，12-48小时达高峰.临床上主要用于急性心肌梗死的诊断，而且能检测微小损伤。,有较长的窗,口,期，,TnT,长达,7,天，,TnI,长达,10,天，甚至,14,天，有利于诊断迟到的急性心肌梗塞和不稳定心绞痛、心肌炎的一过性损伤。,双,峰的出现，,易,于判断再灌注成功与否。,肌钙蛋白血中,浓,度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正,确,治疗。胸痛发作,6h,后，肌钙蛋白,浓,度正常可排除急性心肌梗塞。,心肌蛋白检测临床意义：心肌肌钙蛋白在AMI后2小时就能在血清,不足之处,:,心肌蛋白检测,由于窗,口,期长，诊断近期发生的再梗死效果较差,不足之处:心肌蛋白检测由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果,C反应蛋白（CRP）：,心肌蛋白检测,CPR是一种急性时相反应蛋白,肝脏是其主要的合成器官,最近研究表明,人体其他部位如冠状动脉平滑肌细胞、神经元细胞、血管内皮细胞、脂肪细胞、肾小管上皮