肝病患者的麻醉管理ppt课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肝病患者的麻醉管理,2014.06.06,1,1,随着需要接受手术治疗的慢性肝病或终末期肝病患者人数不断增加,更要求麻醉医师对肝病患者麻醉管理具备丰富的知识。,2,随着需要接受手术治疗的慢性肝病或终末期肝病患者人数,一、术前评估,3,一、术前评估3,Company Logo,药物性肝损害,了解病史,体格检查,疲劳,恶心、呕吐,瘙痒、黄疸,易出血体质,腹胀,行为变化、精神状态改变,4,Company Logo药物性肝损害了解病史疲劳恶心、呕吐瘙,实验室检查,其他器官功能检查的评估,优化围术期麻醉管理,5,实验室检查优化围术期麻醉管理5,二、肝功能障碍的评估,6,二、肝功能障碍的评估6,AST、ALT水平不一定与肝脏细胞损伤程度有关,7,AST、ALT水平不一定与肝脏细胞损伤程度有关7,肝脏功能,白蛋白,凝血因子,前白蛋白,8,肝脏功能白蛋白凝血因子前白蛋白8,肝功能检查异常的无症状患者（图1）,ALT/AST,2倍NL,正常,碱性磷酸酶,胆红素,INR,病史（如排除药物或酒精）,重复检查,2倍NL,AST,ASTALT,病毒性,肝炎筛选,排除药物,酒精滥用,术前常规评估,（如超声、CT、肝活检）,进行手术,9,肝功能检查异常的无症状患者（图1）ALT/AST2倍,肝功能检查异常的无症状患者（图2）,ALT/AST和异常INR,肝胆管功能障碍,术前常规评估,碱性磷酸酶,2倍NL和,异常GGT/胆红素,进行手术,胆管疾病,术前常规评估,10,肝功能检查异常的无症状患者（图2）ALT/AST和异常,Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分,参数,1分,2分,3分,肝性脑病,（分级,）,无,12,34,腹水,无,轻度,中度,凝血时间,（s）,延长,6,或INR,2.3,血清白蛋白,（g/L),35,2835,28,总胆红素,（mg/ml),3,CTP分级,A,B,C,分值,56,79,1015,11,Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分,A级死亡率10%,B级死亡率30%31%,C级死亡率76%82%,CTP评分8时，,患者可行大多数,有一定风险的手术,12,A级死亡率10%CTP评分8时，12,三、肝功能障碍对其他器官的影响,肝性脑病,慢性肝病合并肺部疾病,肝肾综合征,肝硬化性心肌病,慢性肝病合并凝血障碍,13,三、肝功能障碍对其他器官的影响肝性脑病13,肝性脑病,纠正可逆因素：低血钾、碱血症、低,糖血症、血容量不足,严格限制使用苯二氮卓类药物,14,肝性脑病纠正可逆因素：低血钾、碱血症、低,慢性肝病合并肺部疾病,腹水和胸腔积液可能导致明显肺部受压,肝肺综合征导致肺部血管扩张引发右向左,分流,门肺高压导致肺血管收缩、重塑和血栓形,成，增加死亡率,15,慢性肝病合并肺部疾病腹水和胸腔积液可能导致明显肺部受压15,肝肾综合征,全身血管阻力下降灌注不足、缺血,肾小管坏死,袢利尿剂、醛固酮拮抗剂,血管升压素类似物,不推荐多巴胺！,16,肝肾综合征全身血管阻力下降灌注不足、缺血袢利尿剂、醛固酮拮,肝硬化性心肌病,心肌收缩力下降导致术中出血、,低氧血症、低血压,加重术中及术后肝功能障碍,17,肝硬化性心肌病心肌收缩力下降导致术中出血、加重术中及术后肝功,慢性肝病合并凝血障碍,凝血障碍是术前对肝衰竭评估的主要指标！,一旦发现出血时间延长，应在输注血小板,或其他凝血因子前使用去氨加压素。,18,慢性肝病合并凝血障碍凝血障碍是术前对肝衰竭评估的主要指标！一,病史+体格检查,否,否,低,进行手术,是,心电图；X线摄影检查和（或）胸腔超声；实验室检查：前白蛋白，白蛋白，ALT，AST，AP，INR，凝血酶原时间，乳酸；其他针对合并症的评估。,肝病患者的术前评估和风险分层图,急性肝炎,暴发性肝衰竭,慢性肝病有肝硬化,慢性肝病无肝硬化,高,如可能，,推迟手术,高,如可能，,推迟手术；,考虑肝移植,恶化,未恶化,CTP和（或）MELD,CTP A级,或,MELD15,低,增加,高,进行,手术,密切监测,进行手术,考虑手术,以外的,治疗方法,进行,手术,肝病特征,术前检查,肝病类型,评分,手术风险,管理方式,暴发性肝衰竭,慢性肝病有肝硬化,慢性肝病无肝硬化,恶化,未恶化,慢性肝病无肝硬化,恶化,CTP和（或）MELD,未恶化,慢性肝病无肝硬化,恶化,CTP B级,或,8,MELD 15,CTP和（或）MELD,未恶化,慢性肝病无肝硬化,恶化,CTP A级,或,MELD15,CTP A级,或,MELD15,CTP A级,或,MELD8,CTP B级,或,8,MELD 15,CTP和（或）MELD,未恶化,慢性肝病无肝硬化,恶化,高,高,低,高,高,增加,低,高,高,密切监测,进行手术,增加,低,高,高,考虑手术,以外的,治疗方法,密切监测,进行手术,增加,低,高,高,进行,手术,考虑手术,以外的,治疗方法,密切监测,进行手术,增加,低,高,高,进行,手术,进行,手术,考虑手术,以外的,治疗方法,密切监测,进行手术,增加,低,高,高,如可能，,推迟手术；,考虑肝移植,进行,手术,进行,手术,考虑手术,以外的,治疗方法,密切监测,进行手术,增加,低,高,高,如可能，,推迟手术,如可能，,推迟手术；,考虑肝移植,进行,手术,进行,手术,考虑手术,以外的,治疗方法,密切监测,进行手术,增加,低,高,高,19,病史+体格检查否否低进行手术是心电图；X线摄影检查和（或）胸,四、术前准备,20,四、术前准备20,纠正低蛋白血症：血浆、白蛋白,纠正贫血：少量多次输血,消除腹水：术前2448h腹穿,抗生素治疗：术前12天，减少术后感染,以保肝为主的术前准备,加强营养：高蛋白、碳水化合物，低脂肪,备血,改善凝血功能：维生素K,1,21,纠正低蛋白血症：血浆、白蛋白纠正贫血：少量多次输血消除腹水：,五、麻醉药物的选择,肝脏清除麻醉药物效率下降，,导致药物清除半衰期延长，尽量,选择不通过肝脏代谢的麻醉药。,22,五、麻醉药物的选择 肝脏清除麻醉药物效率下降，22,丙泊酚,首选,外源性抗氧化剂，对肝脏缺血再灌注损伤,有一定保护作用,有显著内脏血管舒张作用，增加肝动脉,和门静脉循环而增加肝总血流量,麻醉后恢复时间正常,23,丙泊酚 首选23,吸入麻醉药,很少经肝脏代谢,推荐使用七氟烷、异氟烷等新型挥发,性麻醉药,氟烷有肝毒性作用，不推荐,24,吸入麻醉药很少经肝脏代谢24,阿片类药物,大部分经肝脏代谢,芬太尼为高脂溶性合成阿片类药物，可,给予单次剂量芬太尼或舒芬太尼,瑞芬太尼通过血浆及组织中非特异性酯,酶水解代谢，推荐持续给药,25,阿片类药物 大部分经肝脏代谢25,苯二氮卓类药物,通过肝脏代谢，药物清除半衰期延长,不适用于肝功能不全患者,26,苯二氮卓类药物 通过肝脏代谢，药物清除半衰期延长26,肌松药,首选顺式阿曲库铵,27,肌松药首选顺式阿曲库铵27,六、肝脏手术的麻醉预处理,28,六、肝脏手术的麻醉预处理28,目标：,选择合适的麻醉药物保护肝脏,丙泊酚,吸入麻醉药：七氟烷、异氟烷等,瑞芬太尼,29,目标：选择合适的麻醉药物保护肝脏丙泊酚29,六、术中及术后管理,30,六、术中及术后管理30,围术期应遵循如下原则,Click to add Title,1,做好充分术前准备，尽可能纠正内环境紊乱,1,Click to add Title,2,术中减少一切不必要用药，减轻肝脏负担,2,Click to add Title,1,选用对肝脏血流代谢影响最小的麻醉药,3,Click to add Title,2,血流动力学平稳，减轻肝脏缺血再灌注损伤,4,Click to add Title,1,动态监测生化指标与凝血功能,5,Click to add Title,2,保肝治疗贯穿于术前、术中及术后,6,31,围术期应遵循如下原则Click to add Title1做,苏醒延迟,肝功能不全,低体温,低氧、低钾血症、高血糖、代谢性酸中毒,32,苏醒延迟 肝功能不全32,肝病患者围术期麻醉管理的成功得益于充分的术前评估、良好的术前准备和完善的麻醉预案,总 结,33,肝病患者围术期麻醉管理的成功得益于充分的术前评估、良,谢谢！,34,谢谢！34,