高血压治疗新策略ppt课件

Click to edit Master title style中文,Click to edit Master text styles 中文,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style中文,Click to edit Master text styles 中文,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style中文,Click to edit Master text styles 中文,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,高血压治疗新策略,以,ACEI,为基础的早期联合治疗,高血压治疗新策略以ACEI为基础的早期联合治疗,2025,年，全球高血压患者人数将超过,15,亿,Patricia M Kearney,Megan Whelton,Kristi Reynolds,et al.Lancet 2005;365:21723.,2025,年,2000,年,1,560,000,000,972,000,000,2000,年，全球约有,26.4%,的成年人为高血压患者,2025,年，全球将有,29.2%,的成年人为高血压患者,2000,年和,2025,年，全球高血压患者人数,注：高血压定义为收缩压,140 mmHg,，舒张压,90 mmHg,，或使用降压药物。,2025年，全球高血压患者人数,中国心血管病报告：,“,中国有,2,亿,高血压患者,”,中国各地区高血压发病率,(,亿,)*,西北,17%(0.3),东北,25%(0.4),西南,12%(0.2),中南,17%(0.2),华东,19%(0.3),Circulation.2008;118:2679-2686,中国心血管病报告,2006,年,*,数据源自,2002,年中国营养和健康调查,华北,27%(1.2),中国心血管病报告：“中国有2亿高血压患者”中国各地区高血压发,目前,我国控制高血压所面临的严峻问题,高血压患者知晓率、治疗率和控制率水平低,百分比,中国心血管病报告,2006,年,目前,我国控制高血压所面临,血压不达标的原因,发病机制的多元性,肾素血管紧张素醛固酮系统,(RAAS),盐敏感、体液容量系统,交感神经活性等多个方面,一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整，因而单药治疗效果不佳,（,治疗反应率仅为,40%60%,）,治疗依从性差,治疗方案不合理,利尿剂治疗不充分及高盐摄入引起的容量负荷过重,经济及医疗卫生体系问题,Messerli FH.Am J Hypertens 1999;12(8 Pt 2):86S-90S.,2005,中国高血压防治指南,血压不达标的原因发病机制的多元性Messerli FH.A,多项临床研究证明，血压达标需多种药物联合治疗,ALLHAT,UKPDS,ABCD,MDRD,HOT,IDNT,Bakris GL et al.Am J Kidney Dis.2000;36:646-661.Lewis EJ et al.N Engl J Med.2001;345:851-860.,Cushman WC et al.J Clin Hypertens.2002;4:393-405.http:/ Hg),联合使用降压药物数量,SBP 140/DBP 90,DBP 85,DBP 75,DBP 80,SBP 135/DBP 85,MAP 92,多项临床研究证明，血压达标需多种药物联合治疗ALLHATUK,联合治疗的降压疗效是单药剂量加倍的,5,倍,1.04,1,1.16,0.89,1.01,0.19,0.23,0.2,0.37,0.22,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,噻嗪类利尿剂,受体阻滞剂,ACEI,CCB,各类降压药物,SBP,降低增量的观察值,/,预期值的比值,加用其他类别降压药,(,标准剂量,),单药剂量加倍,(,标准剂量增至双倍剂量,),联合治疗的,SBP,降低增量预期值,/,观察值的比值是,1.01,单药剂量加倍的血压降低增量预期值,/,观察值的比值是,0.22,The American Journal of Medicine 2009;122:290-300,联合治疗的降压疗效是单药剂量加倍的5倍1.0411.160.,起始联合,得到众多权威指南推荐,指南,地位描述,JNC 7 2003,大多数高血压患者,需要联合治疗,当患者血压超过正常值,20/10mmHg,时，应该,起始联合治疗,ESH/ESC 2007,对于,大多数患者,而言，达到目标血压需要应用一种以上的药物,2-3,级高血压患者以及总心血管危险因素,为高危或极高危的患者，应该采用,起始联合治疗,加拿大,(CHEP)2009,SBP/DBP,高于目标,20/10mmHg,时采用,起始联合治疗,日本,(JSH)2009,血压达标,通常,需要,2,种或,3,种药物联合治疗,起始小剂量联合降压,适用于：,2-3,级高血压患者；高危人群,，目标血压值较低的,1,级高血压患者,中国,2005,2,级以上高血压,为达到目标血压常需降压药联合治疗,根据基线水平及有无并发症，高血压低剂量两种药物低剂量起始联合是合理的,起始联合得到众多权威指南推荐指南地位描述JNC 7 200,？,如何选择联合治疗方案,证据！,？如何选择联合治疗方案 证据！,2007,年,2009,年,ESC,高血压防治指南,ESH,高血压指南再评价,ESC Committee for Practice Guidelines,European Heart Journal(2007)28,14621536.,Giuseppe Mancia,Stephane Laurent,Enrico Agabiti-Rosei,et al.,Journal of Hypertension 2009,27:21212158.,+,+,+,利尿剂,ARB,CCB,受体阻滞剂,受体阻滞剂,ACE,抑制剂,经过循证医学验证，适合临床使用的药物联合方式主要有：,利尿剂,/ARB,CCB,利尿剂,CCB,2009 ESH,高血压指南再评价,:,优选联合方案,ACEI,2007年2009年ESC高血压防治指南ESH高血压指南再评,以贝那普利为基础联合,CCB,或氢氯噻嗪的降压效果卓越,SOLACE,研究,与基线相比时的血压变化值,(mmHg),GUARD,研究,SELECT,研究,收缩压,舒张压,贝那普利,/CCB N=182,贝那普利,/HCTZ N=151,贝那普利,/CCB N=149,Kidney International(2008)73,13031309,J Clin Hypertens.2005;7:641646),AJH 2004;17:495501,以贝那普利为基础联合CCB或氢氯噻嗪的降压效果卓越SOLAC,联合治疗组患者水肿改善的比例高达,85%,43%改善,13%无改善,42%完全改善,2%恶化,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,改善,没有改善,85,15,Am J Hypertens 2002;15:550556,贝那普利改善,CCB,外周水肿的不良反应,水肿改善的患者,(%),联合治疗组患者水肿改善的比例高达85%43%改善13%无改,Messerli.Am J Hypertens 2001;14:9789,Weir.J Clin Hypertens 2003;5:3305,动脉扩张,静脉不扩张,液体渗漏,液体渗漏,毛细血管床,与,CCB,相关的外周水肿发生机制,Messerli.Am J Hypertens 2001;,ACEI/CCB,联合降低,CCB,导致的水肿的机制,Messerli et al.Am J Hypertens 2001;14:9789,动脉扩张,(CCB,和,ACEI),静脉扩张,(ACEI),毛细血管床,ACEI/CCB联合降低CCB导致的水肿的机制Messerl,ACCOMPLISH,研究,ACCOMPLIS,研究,(,A,voiding,C,ardiovascular Events through,Com,bination Therapy in,P,atients,Li,ving with,S,ystolic,H,ypertension),，是,全球首个国际多中心,随机,对照临床研究,比较,起始联合治疗,方案,对,CVD,发生率和死亡率的临床试验。,ACCOMPLIS,研究将患者随机分组，,起始即接受两种方案联合治疗，目的是评估,ACEI/CCB,联合是否比,ACEI/,利尿剂联合能显著降低高危患者,CVD,的发病率和死亡率。,N Engl J Med,.,200,8,;,359:2417,28,ACCOMPLISH 研究ACCOMPLIS 研究(Avoi,贝那普利,40 mg,+HCTZ 12.5 mg,贝那普利,40 mg,+,氨氯地平,5 mg,贝那普利,40 mg,+,氨氯地平,10,贝那普利,20 mg,+,氨氯地平,5 mg,ACCOMPLISH,研究,:,试验设计,*,阻滞剂,;a,阻滞剂,;,可乐定,;(,袢利尿剂,),14,天,第,1,天,1,月,2,月,5,年,筛选,随机分组,贝那普利,40 mg+HCTZ 25 mg,自由加药,*,3,月,自由加药,*,贝那普利,20 mg+,氢氯噻嗪（,HCTZ,）,12.5 mg,滴定至血压,BP140/90 mmHg;,130/80 mmHg,（糖尿病或肾病患者）,强制性滴定,N Engl J Med,.,200,8,;,359:2417,28,贝那普利 40 mg贝那普利 40 mg贝那普利 40 mg,ACCOMPLISH:,血压控制率高达,75.4%,Jamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-2428,P0.001,（平均血压控制率，滴定后结果）,控制定义为血压,140/90 mmHg,基线控制率,37.2,37.9,贝那普利,/HCTZ,贝那普利,/CCB,控制率,(%),10,20,30,40,50,60,70,80,90,72.4,75.4,ACCOMPLISH:血压控制率高达75.4%Jamers,目前国际大型临床研究血压控制率最高,Dahlof B,et al.Lancet.2002;ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA.2002;Julius S,et al.Am J Hypertens.2003;Dahlof B,et al.Lancet.2005;Jamerson K,et al.Blood Press.2007,53,60.5,46.5,65.8,75.4,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,ACCOMPLISH,ASCOT-BPLA,VALUE,LIFE,ALLHAT,临床试验,%,患者,BP,达标的比率*,目前国际大型临床研究血压控制率最高5360.546.565.,针对不同类型患者,以贝那普利为基础的起始联合治疗均能有效降压,-12.5mmHg,-12mmHg,-13mmHg,mmHg,Blood Pressure.2007;16:8086,针对不同类型患者,以贝那普利为基础的起始联合治疗均能有效降压,ACCOMPLISH,研究,:,主要终点,累积事件率,HR(95%CI):0.80(0.72,0.90),20%