十八个核心制度课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,27 九月 2023,0,13 十一月 2024,1,十八个核心制度,27 九月 20231十八个核心制度,现状,现实意义,要点介绍,现状,医疗核心制度执行力度欠佳；,现 状,医院的医疗核心制度不完善,;,医务人员不熟悉,医疗核心制度,;,医疗核心制度执行力度欠佳；现 状医院的医疗核心制度不完善;,执行医疗核心制度的现实意义,规范诊疗行为，,发挥团队合作精神,提高医疗质量，保障医疗安全,医务人员自律维权的体现,执行医疗核心制度的现实意义规范诊疗行为，发挥团队合作精神,首诊负责制度,死亡病例讨论制度,三级医师查房制度,查对制度,疑难病例讨论制度,病历书写与管理制度,会诊制度,新技术和新项目准入制度,分级护理制度,危急值报告制度,值班与交接班制度,抗菌药物分级管理制度,急危重患者抢救制度,手术,安全核查,制度,手术,分级管理,制度,临床用血审核制度,术前讨论制度,信息安全管理制度,医疗事故责任追究制度*,首诊负责制度死亡病例讨论制度三级医师查房制度查对制度疑难病,送给大家的,秘诀,首三疑会手术,危急值查新病,临分手抗死信,送给大家的秘诀首三疑会手术,要点,对象：第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室。,做什么：问病史,+,查体,+,辅助检查,+,处理,记录,；若诊断未明,确，则对症,+,请会诊（上级或其他科室）。,下班时做好交接班。,急、危、重患者：抢救请会诊陪同检查、住院联系,后转院。,拥有权利：组织会诊,+,收入院。,1,首诊负责制,要点1首诊负责制,三级医师,副主任,以上医师,主治医师,住院医师,三级医师查房制度,2,三级医师副主任 主治医师 住院医师三级医师查房制度2,要点,频率：副主任以上,2,次,/,周，主治,1,次,/,日，住院 早晚查房。,危急重患者：随时观察、处理，请示上级。,新入院患者：住院医师,8h,内主治,48h,内副主任以上医师,72h,内。,准备工作：病历、,X,片、检查报告、检查器材。住院医师汇,报，上级医师指示。,各级医师掌握各自的查房内容。,2,三级医师查房制度,要点2三级医师查房制度,要点,解决,病例范围,：,疑难、病重、入院,3,天诊断不明确、治疗效果不佳者,。,参加人员：科主任（主任、副主任医师）主持,+,相关人（科内、他科）。,频率：,1,次,/2,周 （也就是每月,2,次以上）,具体内容：,经治医师,介绍；,主治医师,分析，难点疑点；,医疗组长,解答，提出意见；,参加讨论人员,（由低到高）,意见；,主持人,总结,治方案，疗效分析及预后评估等,。,3,疑难病例讨论制度,要点 解决3疑难病例讨论制度,科内会诊,急诊会诊,院外会诊,全院会诊,科间会诊,4,会诊制度,分类,科内会诊急诊会诊院外会诊全院会诊科间会诊4会诊制度分类,要点,急诊,会诊：电话、书面通知,10min,内到位写会诊意见时精确到分钟。,科内,会诊：全科，,1,次,/,周,，疑难、危重、手术、出现严重并发症及具有科研,教学价值的病例。,科间,会诊：主管医师提出、填会诊单（目的及要求）,24h,内主治以上主管,医师陪同记录。,全院,会诊：病情需多科协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷、特殊患者,科主任提出（病情摘要、会诊目的、拟邀人员）医务科同,意并主持主管医师记录。,全院死亡、纠纷病例回顾性讨论医务科主持,2,次,/,年,院外,会诊：邀请、被邀请者，,按卫生部,2005,年,42,号令,医师外出会诊管理暂,行规定,执行，医务科做好登记。,4,会诊制度,要点4会诊制度,5,分级护理制度,一级护理,二级护理,三级护理,特级护理,5分级护理制度一级护理二级护理三级护理特级护理,分级护理制度注意,护理级别,特级护理,：,1,、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；,2,、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；,3,、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。,（严密观察,),一级护理,：,1,、病情趋向稳定的重症患者；,2,、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；,3,、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；,4,、自理能力重度依赖的患者。,（每小时）,二级护理,：,1,、病情趋于稳定或为明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；,2,、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；,3,、病情稳定或处于康复期，且自理能力重度依赖。,（,2,）,三级护理：,病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。,（,3,）,分级护理制度注意护理级别特级护理：1、维持生命，实施抢救性治,要点,设置一二三线值班人员，,24h,值班制；,负责临时性医疗工作，注意记录；,不能脱岗、不能“一岗双责”；,急危重病床前交班；,科主任主持做好晨交班；晚班书面交班；,完成交接班记录：清晰、准确、签字。,6,值班及交接班制度,要点6值班及交接班制度,一、交接班时间,：准时。,二、参加人员,：当日所有。,三、主持,：科主任或护士长。,四、着装,：着装整齐，佩戴好胸牌，仪表端庄。不允许一边穿戴衣帽，一边参加交班。值夜班的提前完成洗漱，衣帽要整洁。,五、站位,：参加交接班的,医生、护士分两列相对站立，主任、护士长分别站在医生和护士中间，医护交班者要站在主任或护士长旁边,。,六、站姿,：,双手轻握放在腹部下方,，不要东张西望、交头接耳、嚼口香糖等不礼貌行为。将手机设置静音或震动，不允许当场接听手机。交班者站姿优美大方，手臂呈90度持交班本，身体挺直。,七、交班过程,：,主持者首先向大家问一声“早晨好！开始交班”。值班护士开始交班，以“x年x月x日内科护士交班”开始，最后说“交班完毕”。然后值班医生交班，以“x年x月x日,内科,医生交班”开始，最后说“交班完毕”。,交班者报告病情时应声音响亮，口齿清晰，面部表情认真，不要有小动作。交班内容准确充分、重点突出、医学词语规范、体现病人的动态变化。对交班内容提出问题要注意使用礼貌用语，交班者应认真负责的回答。然科室主任或护士长传达院周会精神或安排相关工作,晨交接班礼仪,一、交接班时间：准时。二、参加人员：当日所有。三、主持：,各级医师手术范围,晨交班,各级医师手术范围晨交班,要点,制度,:,由科主任负责主持抢救。科主任不在,由职称最高的医师主持抢救，但,必须,及时通知科主任。,所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序责任到人。未履行,.,负责人：正常上班时间医疗组各级医师；值班或特殊情况（主管医师手术、上门诊、请假）值班医师重大抢救逐级汇报科主任、医务科、院领导。,主管医师与家属沟通、下病危、签字,抢救时：快速、准确、医护配合、口头医嘱需复诉一遍、记录（可,6h,内补记）,抢救室：制度、设备、急救用品,7,危重患者抢救制度,要点7危重患者抢救制度,依据手术过程的复杂性、手术技术的要求：,一类：手术过程简单、技术难度低的简单小型手术。,二类：小型手术、手术过程不复杂、有技术难度不大,的中等手术。,三类：中型手术、一般大型手术。,四类：疑难重症大手术、科研手术、新开展手术及多,科联合手术。,手术分类,8,手术分级管理制度,依据手术过程的复杂性、手术技术的要求：手术分类8手术分,取得执业证书、执业地点在本院，根据卫生技术资格及受聘职务分为：,住院医师,主治医师,副主任医师,主任医师,手术医师分级,8,手术分级管理制度,取得执业证书、执业地点在本院，根,住院医师：一类手术的术者；二、三类手术的助手。,主治医师：二类手术的术者；三类手术的术者（在副,主任医师的帮助下）；四类手术的助手。,副主任医师：三类手术的术者；四类手术的术者（在,主任医师的帮助下）。,主任医师：三、四类手术的术者。,各级医师手术范围,8,手术分级管理制度,住院医师：一类手术的术者；二、三类手术的助手。各级医师,一、二类手术：科室术前讨论科（副）主任审批。,三、四类手术及特殊手术：术前讨论科主任签字报医务科院内会诊或主管院领导审批。,急诊手术：主管医师实施抢救手术汇报上级医师及总值班室。,手术审批权限,8,手术分级管理制度,一、二类手术：科室术前讨论科（副）主任审批。手术审批,要点,范围：所有择期手术；重大、疑难、致残、重要器官摘除；新开展手术。,参加者：科主任主持，所有人员参加（尤其手术医师、护士长、责任护士）。,内容：诊断及依据；手术适应症；麻醉及手术方式；术中及术后注意事项；意外、并发症的可能及预防措施；是否签字；患者情绪及要求等。记录,疑难、复杂、重大手术：提前,23,天请麻醉科及相关科室会诊。,9,术前讨论制度,要点9术前讨论制度,要点,时间,：一,般,1,周内；特殊病例（医疗纠纷的）,24h,内；尸检病例：待病理报告发出后,1,周内讨论。,参加者：科主任主持,+,医护及相关人员（必要时医务科派人）。,具体内容：主管医师准备、汇报病史,三级医师逐级发言（分析死亡原因、诊断及经验教训）主管医师记录（讨论本上及病历中）,必须明确：,死亡,原因,、,诊断是否正确,、,治疗,及,护理是否恰当,、,从中吸取经验教训,、,今后的努力方向,10,死亡病例讨论制度,要点10死亡病例讨论制度,要点,所有诊疗行为都需查对,如何核对病人身份,二种身份标识,：,病历号和姓名,，并让患者陈述自己的姓名和,/,或核对腕带。,床号,不能作为患者身份确认。,临床、手术室、药房、血库、检验科、病理科、放射科等医技科室、理疗科及针灸室,11,查对制度,要点11查对制度,要点,建立“三级”病历质控体系,12,病历书写与管理制度,三级质控组织,科主任、科护士长、病案委员,二级质控部门,医务科质控办,一级质控小组,院长、业务副院长、高级职称的医护技人员、主要业务管理负责人,要点12病历书写与管理制度三级质控组织科主任、科护士长,病历,是指医务人员在医疗活动过程中形成的,文字,、,符号,、,图表,、,影像,、,切片,等资料的总和，,病历书写需按,病历书写基本规范,运行病历的管理；,24H,，所在病区管,出院病历,3,天,归档；,建立科室病历质量奖惩机制；,病历保存年限。,门（急）诊,，,自患者最后一次就诊之日起不少于,15年,；住院,，,自患者最后一次住院出院之日起不少于,30年,。,12,病历书写与管理制度,要点,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表,要点,实行分级管理；,申报流程：实施者填写,开展新业务、新技术申请表,写出临床应用可行性报告，建立风险预案,科主任签字,报医务科审核,院专家委员会论证,报主管院长批准,医务科备案,通知科室开展。,实施流程：签知情同意书,医务科,全程监管并记录,科室及时总结,医务科讨论决定是否全面开展。,13,新技术和新项目准入制度,要点13新技术和新项目准入制度,要点,生命危险的边缘状态,检验科、医学影像科,医技科室发现“危急值”该怎么办？,临床科室接到“危急值”报告电话后该如何做？,计算机系统的预警和维护。,牢记危急值项目及数据。,要求,：病区接到危急值报告后，必须在,半小时内,作出相应处理；相关医生应当在接到危急值报告并处理后，及时复查。,14,危急值报告制度,要点 生命危险的边缘状态 检验科、医学影像科14危急值,十八个核心制度课件,15,、抗菌药物分级管理制度,抗菌药物分级：非限制使用、限制使用与特殊使用三级,授权：医师和药师经过抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，经考核合格后，方可获得相应抗菌药物处方权或调剂资格,临床医生的抗菌药物使用权限分三级：非限制使用（住院医师）、限制使用（主治医师）与特殊使用（副主任医师以上或科主任）,15、抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级：非限制使用、限制使用,抗菌药物分级管理制度,越级使用高于权限的抗菌药物的规定,因抢救生命垂危的患者等紧急情况，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，,处方量仅限于1天用量,。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。,抗菌药物分级管理制度 越级使用高于权限的抗菌药物的规定,十