急性肾衰-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肾功能衰竭,广州中医药大学第二临床医学院,邓丽丽,教学内容,1,、急性肾功能衰竭的病因、发病机制、实验室检查。,2,、急性肾功能衰竭的诊断、治疗要点及临床表现。,3,、急性肾功能衰竭的护理诊断及措施。,教学目标,掌握：急性肾功能衰竭的护理诊断及措施。,熟悉：急性肾功能衰竭的诊断、治疗要点及临床表现,了解：急性肾功能衰竭的病因、发病机制、实验室检查。,概述,急性肾功能衰竭（简称急性肾衰,ARF）,是一种临床综合征，是由各种原因使双肾排泄功能在短期（数小时至数周）内迅速减退,.,肾小球滤过率下降,至正常值的50以下,肾小球滤过率明显下降,伴有血尿素氮及肌酐等含氮废物潴留，并引起水、电解质及酸碱平衡及急性尿毒症症状。,定义有广义和狭义（急性肾小管坏死）之分。,广义急性肾衰病因分类,肾前性（功能性）：指任何原因引起的肾血液灌流量急剧减少而导致的泌尿功能障碍，此时肾实质组织的结构仍保持完整，当肾灌注恢复后，肾功能可迅速恢复，此类约55%60%。,肾性（器质性）：各种病因累及肾实质所致，占35%40%，以急性肾小管坏死最为多见。,肾后性：由肾以下尿路急性梗阻所致，占不到5%，早期多无肾实质的器质性损害。,肾前性（功能性）,ARF,有效血容量减少,出血:创伤出血、外科手术、消化道出血等,消化液丢失:呕吐、胃肠减压、腹泻,肾脏丢失:利尿剂、渗透性利尿,心输出量减少；心肌、瓣膜、心包,全身血管扩张:药物、败血症、过敏反应等,肾,A,收缩：休克、药物、肝衰,肾性（器质性）,ARF,急性肾小球性,急性肾小管坏死:占60%90%,急性肾间质性:药物引起急性间质性肾炎,急性肾小管坏死的病因,持续肾缺血,急性肾中毒:,1)外源性肾毒素:,抗生素、麻醉药、造影剂、抗溃疡药、非甾体类抗炎药、利尿剂、化疗及免疫抑制药、毒物,生物毒素,2）内源性肾毒素,横纹肌溶解症、溶血、尿酸浓度增高、其它,传染性疾病,肾后性,尿道口至膀胱颈之间发生梗阻,双侧输尿管梗阻,独肾,慢性肾病患者单侧输尿管梗阻,发病机理,肾血流动力学改变：肾血流量下降（参与因素：,ET、NO、,管球反馈）、肾内血流分布异常,肾缺血-再灌注细胞损伤机理,急性肾小管损害学说,1）肾小管阻塞学说,2）返漏学说,3）管-球反馈机制,4）弥散性血管内凝血,临床表现,一、起始期,病人常有诸如低血压、缺血、脓毒病和肾毒素等原因，无明显的肾实质损伤。但随着肾小管上皮损伤的进一步加重，肾小球滤过率下降，临床表现开始明显，进入维持期。,二、维持期（少尿或无尿期）,尿量,减少（,1-2,周）、进行性氮质血症、,尿素氮和血肌酐升高,典型病例少尿期持续,7,14,日，也可短至几日，长达,4,6,周。病人可出现少尿，也可没有少尿，称非少尿型急性肾衰竭，其病情较轻，预后较好。,全身并发症,（,1,）消化系统症状：恶心、呕吐、食欲减退和腹泻等,（,2,）呼吸系统症状：除感染的并发症外，尚可因容量负荷增大出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸闷等。,（,3,）循环系统症状：多因尿少和未控制饮水，导致体液过多，出现高血压和心力衰竭；可因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变。,（,4,）其他：常伴有肺部、尿路感染，感染是急性肾衰竭的主要死亡原因之一。,水、电解质和酸碱平衡失调,（,1,）高钾血症：其发生与肾排钾减少、组织分解过快、酸中毒等因素有关。,（,2,）代谢性酸中毒：主要因酸性代谢产物排出减少引起。,（,3,）其他：主要有低钠血症，由水潴留过多引起,。,三、恢复期（多尿期）,持续,1-3,周,可有多尿表现，每日尿量可达,3000,5000ml,肾功能、尿量恢复正常,肾小球滤过功能多在3-6个月恢复正常,肾小管浓缩功能不全可持续1年,ARF,的几个特点,肾脏可以完全恢复功能,高并发症,高的死亡率,合并其它脏器损害,机遇与危险并存,尿液检查,血液检查,肾小球滤过功能检查,血气分析,血电解质检查,实验室检查,尿常规检查：不同程度蛋白尿、血尿,尿比重：降低且固定，多在1.015以下,尿渗透压：,350,mOsm,/kg,尿钠：增高，多在40-60,mmol,/L,尿量改变：少尿期,400,ml,尿尿素与血尿素之比：减低，,10,尿肌酐与血肌酐之比：减低，,6.5,mmol,/L,BUN21.4mmol/L（60mg/dl）,或,Scr,442.2umol/L（8mg/dl）；,BUN,每日上升10.7,mmol/L（30mg/dl）,血钾每日上升1,mmol,/L,无,明显高分解代谢，但无尿2天以上或少尿4天以上,二氧化碳结合力3,mmol/L，pH,7.25,伴有下列情况任何一项者：,体液潴留，如眼结膜水肿、心脏奔马律、,CVP,增高,.,尿毒症症状，如持续呕吐、烦躁、嗜睡,透析治疗指征,多尿期的治疗,重点仍为维持水、电解质、酸碱平衡,原发病治疗,防止各种并发症,逐渐减少透析次数直到停止,恢复期的治疗,一般无需特殊处理,避免使用肾毒性，药物必要时调整,约有一半左右患者遗留永久性浓缩功能损害,主要护理措施,病情观察，准确记录出入量,生命体征观察，定时测量体温、呼吸、脉搏、血压并作记录。准确测量、记录,24,小时出入液体量：出液量包括尿量、呕吐、腹泻、引流液、失血量、透析超滤量等。入液量包括摄入的所有食物的含水量、补液量。非透析病人严格控制入液量，是避免水中毒最重要的措施。入液量等于前一天出液量加基础补液量，基础补液量等于不显性失液量减去内生水量。,饮食护理,指导病人进食高效价蛋白质、含钾量和含水量少的食物。,能进食的非透析病人的蛋白摄入量为,0.55,0.6,克每天每公斤体重；,病人有残余肾功能、无高分解代谢时摄入蛋白质为,0.8,克每天每公斤体重；,接受血液透析病人应给高蛋白饮食，蛋白质为,1.0,1.2,克每天每公斤体重；腹膜透析为,1.2,1.3,克每天每公斤体重，,供给能量应大于,125.5,千焦每天每公斤体重，,30%,40%,由脂肪供给，食盐摄入为,1,2,克每天，尽量避免食用含钾较多的食物（如蘑菇、冬菇、榨菜、荠菜等）。,护理诊断和措施,1.,体液过多,病情观察,“,量出为入,”,的原则,2.,营养失调,透析病人 呕吐病人,口服、鼻饲、胃肠道外营养,总热量一般为,3045kcal,/,kg,/,天,肾衰时蛋白需要量为0.6,g,/kg,一半为优质蛋白,高分解代谢者营养疗法时间较长,3.,有感染的危险,测量生命体征,尿管的护理,选用对肾无毒性的抗菌药物,慎用或不用对肾有毒性或经肾排泄药物,透析患者透析后要及时补充,大剂量免疫球蛋白可提高抵抗力,其他护理诊断,焦虑,潜在并发症,保健指导,积极治疗,依从性,预防,积极治疗原发病：抗感染等,及早发现导致,ARF,的危险因素,维持足够的有效血容量，纠正肾脏低灌注状态,采取综合措施尽可能减少药源性,ARF,的发生,药物预防：甘露醇、速尿利尿冲刷治疗；,钙离子拮抗剂对缺血性,ARF,有防治作用；冬虫夏草对氨基糖甙类抗生素所致的肾毒性,ARF,具有防治作用。,肾病患者更易发生，积极治疗基础病，避免肾毒性药物,药源性,ARF,的预防,用药前详细询问病史及药物过敏史,严格掌握肾毒性药物的使用,避免合用肾毒性药物,造影剂的肾毒性,肿瘤化疗前应预先服用别嘌呤醇,化疗前及化疗期间应补足液体,在尿中形成结晶的药物宜同时碱花尿液及水化,小结,1.,急性肾功能衰竭的主要护理诊断,?,2.,急性肾功能衰竭的诊断及临床表现,?,3.,急性肾功能衰竭的病因,?,谢 谢,