压疮个案护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疑难病例护理查房,一例重度压疮的处理,疑难病例护理查房一例重度压疮的处理,1,压疮分期,大家知道,期压疮易处理，,期以上尤其合并多种疾病的压疮较难愈合,期,期,期,期,可疑深部组织损伤,不可分期,压疮分期大家知道期压疮易处理，期以上尤其合并多种疾病的,2,病情简介,患者,肖,某女性,44岁 住院号333481,诊断,:,糖尿病、,压疮,、,酒精性脑病,、,糖尿病足、酒精性肝硬化,患者,“因发现血糖升高半年余”,于,7,月,22,日入院，半年前在外院,住院戒酒,治疗，期间发现血糖升高，诊断为“,2型糖尿病”。出院后不规则服药,不监测血糖。于半月前患者因饮酒后神志不清再次,入住外院,，给予对症治疗（具体用药不详），今转入我院进一步治疗。,病情简介患者肖某女性 44岁 住院号333481诊断:糖尿,3,体格检查,入院时平车送入，表情淡漠,，呼之,能应，不能正确交流，大小便失禁,评分：,自理能力0分，压疮9分，跌倒10分,查体：T39.0、P118次/,分、血糖,16.8mmol/L,BP120/80mmHg,体格检查,4,体格检查,骶尾部10,.0,10,.0,cm,2,不能分期压疮,右侧髂部5,.0,5,.0,cm,2,期压疮,右侧腰部1,.0,10cm,2,期压疮,全身多处散在小范围期压疮,体格检查骶尾部10.010.0cm2不能分期压疮,5,既往史、个人史、家族史,既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性脑病、肾功能不全病史,长期居住本地，大量饮酒，无吸烟史，月经正常,无传染性病史，无家族性遗传病史,既往史、个人史、家族史既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精,6,辅助检查,白细胞,19.5*109/L,中性粒,71.0%,血红蛋白,109g/L,血小板,384,109/L,D,-,二聚,体,6800.0ug/L,葡萄糖,14.58mmol/L,钾,5.10mmol/L,钠,131.7mmol/L,氯,95.7mmol/L,二氧化碳,21.0mmol/L,尿素氮,21.56mmol/L,肌酐,273.5mmol/L,尿酸,627.9umol/L,辅助检查钾 5.10mmol/L,7,辅助检查,血沉95mm/h,碱性磷酸酶152IU/L,谷酰转肽酶68U/L,白球比0.78,前白蛋白81.0mg/L,甘油三酯1.61mmol/L,总胆固醇5.04mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.61mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.49mmol/L,辅助检查血沉95mm/h,8,治疗方案,一级护理,半流质,留置导尿,监测血糖,抗感染,护胃、护肝,清创、换药等,治疗方案一级护理,9,大家讨论,护理问题及难点,?,？,大家讨论,10,07,-,22,护理问题及难点,1.体温过高,（,T39.0,、wbc,19.5*10,9,/L,）,2.,水电解质紊乱,（,血钠,131.7mmol/L,）,3.,营养失调,（,Hb109g/L,、,白球比0.78,前白蛋白 81.0mg/L,高血糖（,16.8mmol/L,）,4.,沟通障碍（,酒精性脑病,）,5,.,皮肤及皮下组织完整性受损,6,.,排便异常,（,大小便失禁）,7.,潜在并发症：静脉血栓,（D,-,二聚体6800.0ug/L 血沉95mm/h）,07-22 护理问题及难点 1.体温过高（T39.0,11,7-22护理措施,护理目标：病人的体温五天内恢复正常,护理措施：（1）评估病人体温的变化，密切监测并汇,报医师,（2）给予病人多喝开水，每日大于2000ml,（3）保持适宜的室温1822，保持室内,空气新鲜，每日通风12次,（4）予以温水擦浴,（,5）口腔护理Bid,（6）减少探视人员,（7）遵医嘱使用抗生素,护理目标：病人的意识障碍无进一步加重,意识逐渐恢复,护理措施,：,（1）评估意识状态和生命体征,（2）体温过高时采取降温措施,（3）戒酒,（4）补充维生素，如：维生素B1等,（5）遵医嘱使用营养脑细胞药物,护理目标：（1）不可分期压疮,得到,及时处理,（2）期压疮皮肤逐渐愈合,护理措施：（1）期压疮处予泡沫敷料外贴,（2）,不可分期压疮处给予清创,、换药,（3）保持皮肤清洁干燥、翻身q2h,（4）适当增加营养,（5）必要时予以气垫床使用,（6）遵医嘱使用抗生素,护理目标：在住院期间电解质维持在正常范围内,护理措施：,（1）监测电解质,（2）遵医嘱补充电解质,（3）给予高钠饮食,（4）观察病情,7-22护理措施护理目标：病人的体温五天内恢复正常护理目标：,12,7-22护理措施,护理目标：住院期间血糖、血红蛋白维持在正常,范围,护理措施：（1）制定糖尿病的食谱,（2）三餐定时定量,（3）教会病人家属饮食换算法,（4）根据血糖高低正确使用胰岛素,（5）定期监测血红蛋白、血糖、总,蛋白,护理目标：(1)肛周皮肤保持完整,(2)病人逐渐养成定时排便的习惯,护理措施：(1)保持肛周皮肤清洁干燥，局部,使用赛肤润,(2)保留导尿,(3)遵医嘱使用营养脑细胞药物,(4)清淡饮食,(5)腹部保暖,护理目标：（,1,）病人不发生血栓,（,2,）病人发生血栓时能及时发现，得到及时处理,护理措施：（,1,）高蛋白、高维生素、低脂、低胆固醇饮食,（,2,）观察病情，发现异常立即汇报医生,（,3,）监测出凝血时间、,D-,二聚体,（,4,）使用抗凝、活血药物,（,5,）协助床上活动,护理目标：病人住院期间生活护理得到满足,护理措施：（1）病人卧床休息期间，协助其床,上活动四肢,（2）提供病人安静、舒适的环境，,每日为其做好生活护理和基础护理,（3）协助病人翻身，并为其拉好栏,（4）协助病人家属为病人制定活动计,划，逐渐提高活动耐力,7-22护理措施护理目标：住院期间血糖、血红蛋白维持在正常护,13,07-23,患者体温36.8，经外科会诊后予大清创、引流脓液约100ml，后消毒、无菌敷料包扎,保留导尿,胰岛素治疗,护肝护肾、改善微循环,补液支持,07-23患者体温36.8，经外科会诊后予大清创、引流脓液,14,7-23新增护理问题及难点,尿管相关性感染与留置导尿有关,潜在并发症：低血糖,潜在并发症：酮症酸中毒,7-23新增护理问题及难点尿管相关性感染与留置导尿有关,15,7-23护理措施,护理目标：导尿管保持在位通畅,护理措施：（1）会阴护理,每日,2,次每周更换防逆,流尿袋,1次,（2）协助其多喝开水,（3）翻身时防止导尿管折叠脱落等,（4）每日观察尿量、尿色并记录,（5）做好导管标识，妥善固定导尿管,（6）遵医嘱使用抗生素，严格无菌操,作规程,护理目标：（1）患者不发生低血糖反应,（2）病人发生低血糖时能及时发现并,得到及时处理,护理措施：（1）病人出现饥饿感、伴恶心、呕吐、,软弱无力，立即汇报医生，并监测血糖,（2）发生低血糖时可给予病人进食食物，,如24块方糖、半杯果汁等或补充葡萄糖,静脉推注50%葡萄糖4060ml,护理目标：（1）病人未发生酮症酸中毒,（2）病人发生酮症酸中毒时能及时发现及时处理,护理措施：（1）观察病情，有无糖尿病症状加重、疲乏,无力、极度口渴、恶心、呕吐及意识改变,2）发生酮症酸中毒时,A、准确执行医嘱，确保胰岛素和液体,及时使用,B、病人绝对卧床休息，注意保暖,C、严密观察和记录病人神志状态、瞳孔大小、呼吸血压、脉搏及每日出入量等变化,D、监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、血钠、二氧化碳结合力,7-23护理措施护理目标：导尿管保持在位通畅护理目标：（1）,16,08-01,患者体温正常，电解质血糖转氨酶在正常范围。,骶尾部压疮有大量渗液，有异味。,科主任请伤口治疗师会诊,08-01患者体温正常，电解质血糖转氨酶在正常范围。,17,全身评估,神志清,不能正常交流,不能正常进食,消瘦,仪容不整,大小便不能自控,躁动不安,不配合治疗护理,全身评估神志清,18,清创后伤口评估,部位：骶尾部,大小：,7.5,7,.,0,2.0,cm,3,潜行：,3,、,6,、,9,、,12 点,潜行,2.8,、,1.5,、,5.5,、,1.5cm,伤口基底：,75%,黄色腐肉,25%,红色,伤口类型：慢性感染伤口,周围皮肤：红肿 明显,伤口渗液：,大量，有恶臭,伤口边缘：不规则,皮温：偏高,疼痛：,4,分,清创后伤口评估部位：骶尾部,19,08-01护理措施,压疮伤口处理：,保守性利器清创,生理盐水冲洗,银,离子,敷料,皮肤保护膜,封闭负压闭合治疗,压力,-125mmHg,08-01护理措施压疮伤口处理：,20,08-01,新增护理问题及难点,脱管的危险与躁动不安有关,创口愈合困难与高血糖、营养差、大小便失禁、长期卧床、肝功能异常等有关,家庭缺乏重度压疮家庭照护知识和能力,家庭缺乏糖尿病家庭照护知识和能力,家庭缺乏酒精性脑病家庭照护和能力,08-01新增护理问题及难点脱管的危险与躁动不安有关,21,08-01新增护理措施,脱管,的危险,1.,巡视病房QH，检查引流管是否在位,2.,负压维持在125mmHg,3.,妥善固定引流管,4.,密切观察引流液色、量并及时记录,5.,烦躁时使用约束带,健康宣教,创口愈合困难,1.,正确评估伤口和全身情况,2.,采用合理的清创方法,3.,有效的渗液管理,4.,伤口潜行和窦道的管理,5.,合理的营养支持,6.,合理选择辅料,7.,家庭配合,健康宣教,08-01新增护理措施创口愈合困难,22,08-06效果评价,伤口情况,大小：,7.0*8.5*2.0 cm,3,潜行：,3,、,6,、,9,、,12 点潜行,1.0,、,0.5,、,6.0,、,1.,0,cm,基底：,25%,黄色腐肉,75%,红色,类型：慢性肉芽生长伤口,渗液：少量，无味,边缘：上皮开始爬行,皮温：正常,疼痛：,2,分,08-06效果评价伤口情况,23,08-06效果评价,全身情况：,通过饮食和药物调节，血糖和蛋白都控制在正常范围内,患者能简单沟通,患者和家属了解压疮预防措施，能够配合治疗，避免了局部继续受压,患者和家属了解糖尿病、酒精性脑病的家庭护理措施,08-06效果评价全身情况：,24,后续创面处理,停负压吸引,清创换药大量生理盐水冲洗,银离子敷创面,油纱布填充,无菌敷料外敷,周围皮肤使用皮肤保护膜,Prn,压疮家庭延续护理指导,后续创面处理停负压吸引,25,09-06效果评价,家庭照护一个月后的情况,09-06效果评价家庭照护一个月后的情况,26,07-22,至,09-02,07,27,负压伤口治疗,目的,移除伤口过多的渗液,增进血管新生，促进肉芽组织生长,提供保护性环境，减少伤口细菌数量，减低伤口感染机会,适用于复杂伤口或慢性伤口，不须每天换药，治疗费用和住院天数相对减少。,负压伤口治疗目的,28,结束语,对于合并糖尿病、酒精性脑病、大小便失禁、营养失调、缺乏自控能力的难愈性重度压疮患者,除了进行正确伤口评估、采用适当清创方法、选择合适的敷料、合理的营养支持、有效的健康教育和指导等常规措施外,适时采用床边简易低负压封闭治疗,结束语对于合并糖尿病、酒精性脑病、大小便失禁、营养失调、缺乏,29,谢谢聆听,谢谢聆听,30,