四妙散在泌尿系统疾病中的临床应用

,四妙散在泌尿系统疾病中的临床应用,山东中医药大学附属医院肾病科,米杰,四妙散出自?成方便读?,由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁四味药组成。方中黄柏为君，取其苦以燥湿，寒以清热，其性沉降，长于清下焦湿热；苍术为臣，辛散苦燥，长于健脾燥湿;牛膝补肝肾，强筋骨，活血通经，同时为佐、使药;薏苡仁渗湿泄浊，导湿热于小便出，为佐药。,?本经逢原?曰:“丹溪言牛膝能引诸药下行，故牛膝在本方中也作为身体下部疾病的引经药使用。苍术和薏苡仁配伍，强化健脾利湿之功，断湿热之源。全方共奏清热、利湿、活血之功，其组成各药之间相互配伍，善治湿热下注证。,从中医辨证角度，泌尿系统疾病在其发生及开展过程常常表现为湿热下注证;从西医发病机制角度，现代药理研究说明，整方具有免疫调节作用及一定的抗炎止痛作用。所以，四妙散在治疗泌尿系统疾病中，应用广泛，并取得明显疗效。,前言,Introduction,应用,举例,01,医案,1,：肾病综合征,02,医案,2,：慢性肾衰竭,03,医案,3,：前列腺增生,04,医案,4,：慢性前列腺炎,01,肾病综合征,文本标题一,文本标题二,文本标题三,崔某，男性，38岁，工人，2021年4月23日初诊。,现病史：,2021年3月突发眼睑及双下肢水肿，伴乏力、胸闷、腹胀、腰酸。,辅助检查：尿常规示尿蛋白(+)、潜血(+;24 h尿蛋白定量6.3 g;血生化示自白蛋白23.3 g、胆固醇10.76 mmol/L.三酰甘油3.43 mmol/L、低密度脂蛋白7.21mmol/L。,肾活检病理：轻度系膜增生性肾小球肾炎。,西医诊断：肾病综合征；中医诊断：水肿。,经糖皮质激素、双嘧达莫(潘生丁)、碳酸钙(迪巧)和中成药金水宝胶囊、黄葵胶囊等治疗后水肿减轻，尿蛋白减少，但患者出现应用糖皮质激素后的诸多不适。2021年7月18日，患者前来就诊时，糖皮质激素已处于减量阶段(甲泼尼龙40 mg每日1次，已服用40 d)。,医案,1,：肾病综合征,文本标题一,文本标题二,文本标题三,现症见：,面部潮红，五心烦热，轻度水肿，腰部疼痛、酸胀，时有鼻衄，口干、咽干，纳差，失眠、多梦，大便日行3-4次、质稀，舌质红、边微紫，苔黄腻，脉滑。,治以清热利湿、健脾益气、活血利水，方以四妙散加味:,黄柏9g 苍术15g 川牛膝15g 薏苡仁15 g 白术15g,白扁豆30g 党参15g 云苓15g 车前子15 g(包)王不留行15 g,赤芍15g 川芎12 g 滑石30 g 生甘草6g,10剂，水煎服，每日1剂。,同时继续配合糖皮质激素治疗。,复诊：,2021年7月29日，患者再次就诊，上述病症均明显好转，24h尿蛋白定量4.3g/24h;尿常规检查尿蛋白(+)、潜血(+);低密度脂蛋白、胆固醇、三酰甘油均下降，白蛋白25.7g/L，后继续服用四妙散加减，效果良好，上述病症逐渐消失，蛋白尿逐渐转阴，白蛋白升至正常水平。,医案,1,：肾病综合征,文本标题一,文本标题二,文本标题三,按：,本案属中医学“水肿范畴，肾病综合征所致水肿多为外感水湿，脾阳被困，或饮食劳倦等损及脾气，造成脾失转输，水湿内停，乃成水肿。,糖皮质激素标准治疗后，患者水肿消失，食欲增加，胃强脾弱，脾气亏虚，饮食不化，日久化热，湿热内蕴;广阔中医工作者从糖皮质激素治疗中所表现出的一系列阴虚征象中发现，糖皮质激素有类似于中药中“纯阳药品的作用，湿从热化，可转化为湿热壅盛之证。,此外水肿日久，水湿内停，一那么久病入络，气机不利，血流不畅，成为瘀血;一那么脏腑阳气受损，血失温运而滞留。肾病综合征往往有明显的高脂血症，血液黏稠度增高，属中医学“瘀血表现。瘀血在肾，肾之温煦失司，膀胱气化失调，可致水停下焦。以上两方面而说明，“水阻那么血不行，“血不利那么为水。,医案,1,：肾病综合征,文本标题一,文本标题二,文本标题三,对于此类水肿，在清热利湿的同时，需治血利水兼顾，方选四妙散加减：,黄柏、苍术、薏苡仁、白扁豆、云苓、车前子、滑石清热健脾利湿;,川牛膝、赤芍、王不留行活血化瘀;,党参、白术补气，“气行那么血行。,现代药理研究显示：苍术可以改善肾小球病理变化，对消除蛋白尿、水肿有良效。活血化瘀中药具有扩张血管，改善微循环，增加肾血流量，抑制血小板聚集，增加纤维蛋白溶解活性，抗缺血缺氧，抑制抗体产生等作用。因此，四妙散对于肾病综合征所致水肿，效果良好。,医案,1,：肾病综合征,02,慢性肾衰竭,文本标题一,文本标题二,文本标题三,陈某，男性，82岁，退休。,现病史：,因“双下肢水肿4月余于2021年5月23日初诊，症见:双下肢水肿、午后为甚，面色无华、晦暗，少气乏力，口黏，晨起有痰，无腰膝酸痛，手足不温，小腿时有抽搐，大便日行4次，质稀不成形，舌体胖，舌黯淡，苔黄腻，脉滑。血压:160/80 mmHg。,辅助检查：,生化：肌酐 172.1umol/L、尿素氮 11.7mmol/L；,血常规：血红蛋白99g/L；,B超：左肾多发囊肿、左肾多发结石、左肾体积缩小并弥漫性改变(83 mmX 44 mm)、右肾弥漫性改变。,西医诊断:慢性肾衰竭(代偿期)；中医诊断:虚劳(脾肾亏虚，湿浊潴留)。,医案,2,：慢性肾衰竭,文本标题一,文本标题三,治宜补益脾肾、清热利湿、活血化瘀，方选四妙散加味:,黄柏 9g 苍术 15g 川牛膝 12g 薏苡仁 30g.,云苓皮 30g 六月雪 30g 猪苓 30g 车前子 15g(包),水蛭 3g 白术 15g 生黄芪 30g 王不留行 15g,山药 20g 川芎 15g 当归 15g 桂枝 12g,生甘草 6g,6剂，水煎服，日1剂。同时服用非洛地平(波依定)10 mg口服，每日1次，控制血压。,2021年5月30日，患者再次就诊，双下肢水肿较前明显减轻，乏力病症有所改善，小腿未再发生抽搐，大便日行2次，成形。血生化：肌酐 145.0umol/L、尿素氮 12.0mmol/L。后继用四妙散加减配合其他药物治疗，血肌酐根本稳定在 125一140umol/L。,医案,2,：慢性肾衰竭,文本标题一,文本标题二,文本标题三,按:,本案属中医学“虚劳范畴，从患者临床表现看，证属脾肾气虚，同时兼有湿热、瘀血表现。多由于禀赋薄弱、劳倦过度、饮食损伤等致气血阴阳亏虚，病损涉及五脏，因为脾肾为先后天之本，病变以脾肾为主。病变中期正虚渐甚，脾失健运，肾不化水，故邪浊内蕴渐重，浊邪蕴久可化热，为湿热证。气虚无力助血运行那么成瘀。所以慢性肾衰竭往往虚实夹杂，为正虚邪实之证，其变化开展过程往往因实致虚，继而在虚证的根底上又产生实邪。,对于虚劳的治疗，根据“虚那么补之、“损者益之的理论，当以补益为根本原那么，对于虚实夹杂者，当补中有泻、扶正祛邪。本案以四妙散祛除湿热之邪，白术、生黄芪、山药等补益脾肾，云苓皮、车前子、六月雪、猪苓等利水消肿，桂枝温通筋脉，水蛭、王不留行、川芎、当归等活血化瘀。,医案,2,：慢性肾衰竭,03,前列腺增生,文本标题一,文本标题二,文本标题三,王某，男性，58岁，农民。2021年12月17日初诊。,现病史：,患者前列腺增生病史10余年，未行手术治疗，10年来自行间断服药治疗，效果尚可。近20余天，烦躁不安，小腹胀，排尿困难，小便点滴不畅，伴尿频、尿急，有灼热涩痛感，尿色黄赤，大便秘结。阴囊潮湿，双肾区酸痛，乏力明显，无浮肿，口干、口渴，时口苦，纳可，喜饮凉水，饮后小腹不适。舌质红赤，苔黄腻，脉弦滑数。,查体：肛门指检:前列腺如鸡蛋大小，中央沟变浅，表而光滑、韧，无压痛及黏连。,辅助检查：B超:前列腺大小 4.5cmX 4.2cm，内膜厚 4.0cm；肾脏未见异常。,西医诊断:良性前列腺增生(1度);中医诊断:癃闭(湿热下注)。,医案,3,：前列腺增生,文本标题一,文本标题二,文本标题三,治当清热利湿，方选四妙散加味:,黄柏 9g 苍术 15g 川牛膝 15g 薏苡仁 15g.,苦参 15g 浙贝母 10g 夏枯草 15g 玄参 15g,白术 15g 当归 15g 川芎 15g 沉香 3g,王不留行15g,6剂，水煎服，日1剂。非那雄胺片(保列治5mg口服，每日1次。,2021年12月24日，患者复诊，小便较前明显通畅，阴囊潮湿减轻，其他病症亦明显减轻。,医案,3,：前列腺增生,文本标题一,文本标题二,文本标题三,按:,本案属中医学“癃闭范畴，从患者临床表现看，证属湿热下注。本病发病率与年龄成正相关。?内经?日:“膀胱者，州都之官，精液藏焉，气化那么能出矣。由于老年人肾气渐衰，肾阳缺乏，固摄无权，膀胱气化乏力，开合失控，故易发病。中老年后的肾、脾功能呈缓慢进行性衰退，脾虚那么水湿运化不畅，肌肉萎缩无力，因此，尿频、夜尿次数增多、排尿困难。由于长期努挣式的排尿，导致水道局部气滞血瘀，瘀湿相合，致局部肿大，甚至变硬，形成了围绕尿道出口部位前列腺的增生。局部痕阻形成后，排尿困难加重，伤精耗气，证候不断加重，久那么化热，形成湿热浊毒。,湿热浊毒为男科最重要的致病因素，它既是病理产物，又是继发的致病因素。治当清热利湿，四妙散加苦参、浙贝母、夏枯草、玄参清利下焦湿热，白术健脾益气，当归、川芎、沉香、王不留行等调理气血。,医案,3,：前列腺增生,04,慢性前列腺炎,文本标题一,文本标题二,文本标题三,李某，男，29岁，工人。2021年12月20日初诊。,现病史：,患者小腹、腰骶及会阴部坠痛2年余，反复发作。在当地医院拟诊为“前列腺炎，间断服药治疗，具体药物不详，服药后好转，停药复发。为求中西医结合系统治疗，来我门诊。,现症见:腰骶部坠胀、疼痛，下腹部潮湿，性生活不和谐，双侧附睾睾丸疼痛，左侧为甚。小便短赤，小便后“滴白，大便稀、不成形。舌体胖大、舌红，苔黄腻，脉滑。,辅助检查：尿常规检查未见明显异常，前列腺液常规示WBC(+)、卵磷脂小体(+)、上皮细胞少许。,西医诊断:(1)慢性前列腺炎;(2)双侧附睾睾丸炎。中医诊断:精浊(湿热下注)。,医案,4,：慢性前列腺炎,文本标题一,文本标题二,文本标题三,治当清热利湿，方用四妙散加味:,黄柏 9g 苍术 15g 川牛膝 15g 薏苡仁15g.,苦参 15g 浙贝母 10g 虎杖 12g 荔枝核12g、,郁金 12g 柴胡 15g 川芎 12g 当归15g.,瞿麦 15g 白术 15g 生甘草 6g 生蒲黄 12g(包),6剂，水煎服，日1剂。,患者经治疗1周后，各种病症减轻，前列腺液常规示WBC(+)、卵磷脂小体(+)。后继服四妙散加减3周，各种病症消失。继续稳固治疗1个月，前列腺液常规检查未示明显异常，卵磷脂小体满视野。,医案,4,：慢性前列腺炎,文本标题一,文本标题二,文本标题三,按:,本案属中医“精浊范畴，证属湿热下注。,?景岳全书.杂证漠淋浊?:“有浊在精者，必由相火妄动，淫欲逆精，以致精离其位，不能闭藏，那么源流相继，淫溢而下，移热膀胱，那么溺孔涩痛，清浊并至，此皆白浊之因热证也;及其久也，那么有脾气下陷，土不制湿，而水道不清者;有相火已杀，心肾不交，精滑不固，而遗浊不比者，此皆白浊之无热证也。,医案,4,：慢性前列腺炎,文本标题一,文本标题二,文本标题三,从中可见，本病初期以热证居多，后期脾肾气虚，湿浊潴留，日久入络，气血瘀滞，络脉不通，是慢性病程中的病机反映。,青年男性相火偏旺，所愿不遂或性生活不规律;或饮食不节，过嗜烟酒及辛辣厚味等，酿湿生热，蕴结下焦，瘀阻精窍，故多以实证为主，往往表现为湿热，日久可有气滞血瘀等表现，虚证表现不明显。,本案以四妙散、苦参、浙贝母、虎杖清利下焦湿热，荔枝核、郁金散结止痛，柴胡、川芎、当归调理气血，生蒲黄、瞿麦利尿通淋排浊，川牛膝、白术补益脾肾。现代药理研究说明:清热利湿药能消除炎症病灶，促进炎性分泌物排出;活血化瘀药能改善前列腺微循环，促使药物渗入腺体组织;补益药物能提高机体免疫能力和前列腺抗感染能力。,医案,4,：慢性前列腺炎,四妙散的,作用机制,文本标题一,文本标题二,文本标题三,已有学者从免疫应答、免疫细胞、细胞因子、黏附分子等系统地研究了二妙丸(苍术、黄柏)及其有效成分，证实了二妙丸具有免疫抑