干燥综合征课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,枯燥综合征,-,进修医师程春燕,定 义,是一种以侵犯外分泌腺，尤其是唾液腺及泪腺为主的满血那个自身免疫性疾病。中年女性多见。口眼枯燥为其常见的病症，但也可以伴有内脏损害并出现多肿临床表现。,病 因 与 发 病 机 制,确切的发病机制和病因尚不明确，一般认为与遗传、免疫(有多种细胞因子参与其中，国外文献报道IL-17与SS患者唇腺中淋巴细胞浸润程度呈正相关，但外周血中TH17细胞比例与唇腺中淋巴细胞浸润无关、病毒感染有关；,pSS为全球性疾病，用不同诊断标准在我国人群发病率为0.29%-0.77%，有逐渐上升趋势，在老年人群中发病率为3-4%，本病女性多见，男女比例为1：9-1：20；发病年龄多在40-50岁，也见于儿童。,枯燥综合征分类,分类为原发性与继发性两种。,继发性枯燥综合征多继发于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、等。,原发性枯燥综合征是指没有合并其它免疫性疾病者。,临 床 表 现,本病起病多隐匿，大多数患者很难说出明确的起病时间，临床表现多样，病情轻重差异较大。,局 部 表 现,一、口枯燥症,因涎腺病变，使涎液蛋白缺少而引起下述常见病症：,1、有70-80%患者诉有口干，但不一定都是首症或主诉，严重者因口腔黏膜、牙齿和舌发粘以致在讲话时需要频频饮水，进食固体食物时必须伴水或流食送下，有时会夜间起床饮水等。,2、猖獗性龋齿是本病特征之一，约50%的患者出现多个难以控制开展的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。,(3)、腮腺炎，50%患者表现有间隙性交替性腮腺肿痛，累及单侧或双侧，大局部在10天左右可自行消退，但有时持续性肿大，少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大少见，有的伴发热，对局部有腮腺持续性肿大者应警惕有恶性淋巴瘤可能。,4、舌部表现为舌痛，舌面干、裂，舌乳头萎缩而光滑。,(5)、口腔黏膜出现溃疡或继发感染。,二、枯燥性角结膜炎,泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等病症，严重者痛哭无泪；局部患者有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。,三、其他浅表部位：如壁鼻、硬腭、气管及其分支、消化道黏膜、阴道粘膜的外分泌腺体均可受累，使其分泌较少而出现相应病症。,系 统 表 现,除眼干口干外，患者还可出现全身病症如乏力、发热等，约有2/3的患者出现系统性损害。,1、皮肤：病理根底是局部血管炎。有以下表现1、过敏性紫癜样皮疹：多见于下肢，为米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批出现，每批持续时间为10天，可自行消退而遗留褐色色素沉着。2、结节红斑较为少见。3、雷诺现象：多不严重，不引起肢端溃疡或相应组织萎缩。,2、骨骼肌肉 关节痛常见，今宵局部表现为关节肿胀，但多不严重，呈一过性，肌炎见于5%的患者。,3、肾脏 国内报道30-50%的患者有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因I型肾小管酸中毒而引起的低钾行肌肉麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。近端肾小管损害较少，最好通过病理检查指导治疗；小局部患者出现肾小球损害，临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症甚至肾功能不全。,4、肺 大局部患者无呼吸道病症。轻度受累者出现干咳，重者出现气短。肺部主要病理为间质性改变，局部出现弥漫性间质纤维化，少数可因此导致呼吸衰竭而死亡。早期肺X片不明显，只有高分辨率肺CT才能发现，有小局部会有肺动脉高压；有间质纤维化及肺动脉高压者预后不佳。,5、消化系统 胃肠道可因其黏膜层的外分泌腺病变而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性病症；约20%患者有肝脏损害，特别是局部患者合并自身免疫性肝炎或原发性胆汁性肝硬化，慢性胰腺炎也可见。,6、神经系统 累及神经系统的发生率为5%，以周围神经损害多见，不管是中枢神经还是周围神经损害均与血管炎有关。,7、血液系统 可出现白细胞减少或血小板减少，血小板低下严重者可有出血现象；本病合并淋巴瘤发生率约为健康人的44倍。国内已有pSS者出现血管免疫母细胞性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等报道。,1、眼部：1、Schirmer滤纸试验+：即5mm/5min健康人为5mm/5min；2角膜染色+：双眼各自的染色点10个；3泪膜破碎时间+：即10秒健康人10秒,2、口腔：1涎液流率+：即15min内收集到自然流出涎液1.5ml健康人1.5ml；2腮腺造影：可见末端腺体造影剂外溢呈点状、球状阴影；3涎腺核素检查；4唇腺活检：即在4mm足趾中有50各淋巴细胞聚集体那么称为1各灶，1个者为阳性，该手术创伤小，患者易接受的优点，且在临床诊断中阳性率高。,实 验 室 检 查,唇 腺 活 检 病 理 表 现,3、尿 尿ph值6那么需进一步检查肾小管酸中毒指标。,4、周围血检查 可以发现血小板低下，或偶有溶血性贫血。,5、免疫指标：约有70%的SS患者ANA抗体阳性；抗SSA抗体：约见于70%的患者；抗SSB抗体：有称为本病的标记性抗体，约见于45%的患者。RF：约鉴于70-80%的患者，且滴度高常伴高球蛋白血症。高免疫球蛋白血症，均为多克隆性，约见于90%的患者，高水平IgG血症与唾液腺肿大、肺部病变、皮肤紫癜密切相关，因此可将血浆IgG水平作为判断SS活动性的指标；凡有高球蛋白血症者均可有血沉增快。,6、其它如影像学、肝功可发现相应系统损害。,原发性枯燥综合征的诊断：无任何潜在的疾病情况下，符合下述2条：1具有上述条目中4条或以上者，但必须包括第4条和第6条或其中之一。2第3、4、5、6条中任3条阳性。,诊断原发性枯燥综合征需除外：颈面部放疗史、丙肝感染、艾滋病、淋巴瘤、结节病、移植物抗宿主病、抗乙酰胆碱药物的应用包括阿托品、莨菪碱、颠茄等。,继发性枯燥综合症的诊断：患者有潜在的疾病如任何结缔组织病，符合上述第1、2条中任一条，同时符合第3、4、5条中任2条。,诊 断 标 准,2002年欧洲标准1口枯燥病症3项中有1项或以上：a，每日感到口干持续3月以上；b，成人后腮腺反复或持续肿大；c，吞咽干性食物时需水帮助。2眼干病症3项中有1项或以上：a，每日感到不能忍受的眼干持续3月以上；b，感到反复的砂子进眼或磨砂感；c，每日需用人工泪液三次或三次以上。3眼部体征下述检查任1项或以上阳性：a，Schirmer滤纸试验+：即5mm/5min；b，角膜染色+：双眼各自的染色点10个。4)组织学检查：小唇腺淋巴病灶1.5唾液腺受损下述检查任1项或以上阳性：a，涎液流率+：即15min内收集到自然流出涎液1.5ml；b，涎腺核素检查；阳性；c，腮腺造影阳性。6自身抗体抗SSA和/抗SSB阳性。,2021年美国风湿病年会ACR枯燥综合征分类标准,针对病症体征提示SS的患者，符合以下3条中的2条可分类为SS：1血清抗SSA和/抗SSB+，或RF+同时ANA1：320；2眼角结膜染色指数3孟加拉红或丽丝胺绿染色；3灶性淋巴结涎腺炎下唇活检1个淋巴结/4mm4mm组织内至少50各淋巴细胞聚集。此外需要排除头面部和颈部放疗史、丙肝感染、HIV、结节病、淀粉样变性、移植物抗宿主病、IIgG4相关性疾病。,2021年欧洲抗风湿病联盟关于早期诊断隐匿性枯燥综合症的共识与建议,共识,主要内容,1,、通过系统受累症状发现可疑隐匿性,ss,关节炎（超过,50%,），皮肤紫癜,/,溃疡（约,10%,），环形红斑（约,10%,），间质性肺病，肺动脉高压，雷诺现象，肾小管间质性肾炎、肾小球肾炎、间质性膀胱炎、周围性神经病变，感觉神经节病变，小纤维神经病变，颅神经受损，大脑白质病变，视神经脊髓，无菌性脑炎，自身免疫性先天性心脏传导阻滞，自身免疫性血小板减少，淋巴瘤。,2,、,通过腺体诊断实验发现亚临床腺体功能障碍,未经刺激唾液流率检测，腮腺闪烁扫描，涎腺造影角膜染色，,Schirmer,实验，荧光素清除实验，泪膜破裂时间,3,、通过实验室检查发现异常指标,血细胞减少（正细胞正色素性贫血,/,白细胞减少,/,淋巴细胞减少,/,中性粒细胞减少,/,血小板减少），血沉增快，高球蛋白血症，血清,IgG,升高，,2,微球蛋白升高，游离免疫球蛋白轻链，血清单克隆条带，,ANA,，,RF,，抗,SSA,抗体，抗,SSB,抗体，低补体血症，冷球蛋白血症,。,4,、,通过特异诊断实验确诊,病理淋巴细胞灶，血清学标记物抗,SSA,抗体或抗,SSB,抗体,2021年欧洲抗风湿病联盟关于早期诊断隐匿性枯燥综合症的共识与建议,共识,主要内容,2,、,改进抗体检测方法,自身抗体可在诊断确立后多年前出现，不同的抗体的时间间隔存在差异，,RF,滴度和确诊年龄负相关，对抗,SSA,阴性的隐匿性,pSS,，推荐检测抗,SSA52/60,抗体，天然抗原较重组抗原更易检出抗,SSA60,抗体。,3,、,制定新的诊断标准,2012,年,ACR,标准易于发现抗,SSA,抗体及,/,或抗,SSB,抗体阴性、疾病早期患者；,2002,年欧美共识小组标准诊断隐匿性,SS,的患者特异性更高,。,4,、,制定评估疾病活动度的指标,1,：现有指标，,ESSDAI,（干燥综合征评估指标）,，,ESSPRI,，,2,：新的指标，疾病活动状态，（,DAS,）；,ClinESSDAI,，,3,：干燥患者应答指数。,1,、,发现新的诊断方法,1,：腮腺超声，主要为多发性囊性低回声，腮腺肿大，条索影或腺体钙化，,2,：腮腺,MRI,，,T2-3D-DRIVE,成像技术，可精确的发现腮腺导管扩张，,3,：,PET-CT,可提高淋巴瘤的早期诊断。更好地识别系统性疾病,。,2021年欧洲抗风湿病联盟关于早期诊断隐匿性枯燥综合症的建议,药 物 治 疗,1、口眼枯燥症的治疗A、局部治疗，泪液替代治疗：聚乙烯醇、透明质酸钠等，也有使用1%环孢素A眼液；但由于维持时间短30-90min，需频繁用药，许多患者在漫长的哈un并过程中多不能坚持。,2、口干可适当饮水或用人工唾液，有龋齿的要及时修补，有口腔念珠菌感染的可用制霉菌素治疗。,3、合并有神经系统损害、肾小球肾炎、间质性肺炎、肝损害、血细胞减低、球蛋白明显升高、肌炎等要用糖皮质激素，根据情况决定激素用量，泼尼松10-60mg/d不等，甚至冲击量；同时联用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺等免疫抑制剂。,4、有关节炎的可加用非甾体抗炎药，有低钾麻痹的补钾等治疗。,预 防 预 后,枯燥综合征总体预后良好，多数患者病症轻微，可正常生活工作，生存时间接近普通人群；有内脏损害者经适当治疗后，大多数可疑控制病情或到达缓解，但易复发。严重脏器损害者预后不良。,