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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,10/12/2017,#,ECMO,治疗严重感染并发中毒性心肌病一例,中国医科大学附属盛京医院 重症医学科,贾佳,ECMO治疗严重感染并发中毒性心肌病一例中国医科大学附属盛京,1,起病,14,岁男患,急性起病,头疼,高热,咳嗽,进展性呼吸困难,神志障碍,起病14岁男患,2,生命体征,HR,：,155bpm,SpO2:,78%,Ventilator:,PC=35cmH2O,PEEP=18cmH2O,FiO2=1.0,Vt=240ml,RR=44,BP:96/55mmHg,NE increased to 2ug/kgmin in 4 hours,CVP:12mmHg,生命体征HR：155bpm,3,实验室检查,ABG,：,Ph=7.13,PCO,2,=50mmHg,，,PO,2,=44mmHg,，,Lac=3.2mmol/L,HCO,3,-,=16mmol/L,Na,+,=124mmol/L,K,+,=6.0mmol/L,Cl,-,=91mmol/L,WBC=,1.6x10,9,/L,;,NE=83.3,%,;HB=112g/,L,;Plt=56x10,9,/,L,ECG,：,all leads ST-T segment elevated,CK:5048U/L,CK-MB:,92U,/,L,PCT:,100ng/ml,CRP:,92mg/L,实验室检查ABG：Ph=7.13,PCO2=50mmHg，,4,CT,scan,on,admit,CT scan on admit,5,治疗严重感染并发中毒性心肌病一例 课件,6,Main Diagnosis,急性重症肺炎,肺源性,ARDS,2,型呼衰,呼酸合并代酸,中毒性心肌病,Main Diagnosis急性重症肺炎,7,思考,循环衰竭的原因,感染？,心肌病？,乏氧？,采取何种模式辅助,VA-ECMO,VV-ECMO,思考循环衰竭的原因,8,Sepsis,induced,Cardiomyopathy,Reversible temporary heart,dysfunction,Easily,seen,in,sepsis,hypoxia,metabolic,acidosis,表现,：动脉压力波形脉压差小于,10mmHg,，心脏超声示左心室运动差,。心肌电活动基本正常,。,50%of the sepsis patients,1.,Rosenberg,EM,Crit Care Med,1991.,Martin GR,J Thorac Cardiovasc Surg,1991,.,2.,Parker,MM,Shelhamer JH,Bacharach SL,et al:Profound but,reversible,myocardial,depression in patients with septic shock.Ann,Intern,Med,1984;100:483490,Sepsis induced CardiomyopathyR,9,ECMO build,up,Femoral,Interjugular,vein,ECMO,Seldinger,puncture,technique,Anticoagulation,with,Unfractionated,heparin,Confirm,tube,position,with,X-ray,and,ultrasound,ECMO build upFemoral Interju,10,治疗严重感染并发中毒性心肌病一例 课件,11,治疗严重感染并发中毒性心肌病一例 课件,12,ECMO parameter,Rotate,：,3200rpm,Blood,flow,：,4.2L,/,min,Gas,flow:,3L/min,with,oxygen,concentration,80%,SaO2:,99%,SvO2:,65%-76%,ECMO parameterRotate：3200rpm,13,Ventilator parameter,FiO2:50%,PCV mode,PC=28cmH2O,PEEP=10cmH2O,PS=18cmH2O,Vt=,120-200ml,Sedation,with,midazolam,and,sufentanil,No,neuromuscular,blockers,Ventilator parameterFiO2:50%,14,4,-,day,ECMO,4-day ECMO,15,ECMO,参数,日期,转数,（,RPM,）,血,流量,（,L/min,）,气,流量,（,L/min,）,氧浓度,PC,（,cmH,2,O,）,PEEP,（,cmH,2,O,）,FIO2,（,%,）,4,月,6,日,3200,4.2,3,0.8,18,10,50,4,月,7,日,3200,3.8,3,0.8,18,10,50,4,月,8,日,3200,4.1,2.5,0.7,15,10,40,4,月,9,日,3000,4,2.5,0.6,15,10,40,4,月,10,日,2500,3,2.5,0.4,16,10,60,ECMO参数日期转数血流量气流量氧浓度PCPEEPFIO24,16,Complication,：,Thrombocytopenia,Built,up,Wean,Complication：Thrombocytopenia,17,Status,before,wean,ECMO,Fever,T=38.6,PaO2/FiO2:,=,140,(FiO2=60%),Awake,ECMO,paremeter:,FiO2=30%,Gas,flow=1.5L,Blood,flow=3L,Status before wean ECMOFever,18,4-11,4-14,4-17,4-21,4-28,5-4,4-114-144-174-214-285-4,19,T,reatment,Timeline,4,-10,wean,from,ECMO,5,-1,wean,from,ventilation,5,-12,wean,from,ICU,6-3,wean,from,hospital,Treatment Timeline4-10 wean fr,20,CT,scan,on,July,7,2014,CT scan on July 7,2014,21,讨论,ECMO,模式选择：为何选择,VV-ECMO,循环衰竭原因,心肌病,乏氧,呼吸机对于心功能的影响：,PEEP,影响静脉回流,影响舒张功能,讨论ECMO模式选择：为何选择VV-ECMO,22,Effect,of,VA-ECMO,左心功能影响,右心功能影响,冠脉血流量影响,Effect of VA-ECMO 左心功能影响,23,Pre,-,load,of,left,ventricle,血液由右,心房,ECMO,动脉,，左心室前负荷降低,双室功能不均衡时（右,左），左室不能完全减负,Pre-load of left ventricle血液由右,24,Post,-,load,of,left,ventricle,随着流量增,加，左心室室壁张力,不断升,高；,Bavaria,JE,Ann Thorac Surg,1988,.,Post-load of left ventricle随着流,25,ECMO,on,left,ventricle,function,ECMO,技术本身并未改变正常左心室功能,正常动物心脏,；,相同,左心室前负荷,；,观察,ECMO,辅,助本身对左心室功能影响,Shen,I,Ann Thorac Surg,2001.,ECMO on left ventricle functio,26,Right,heart,function,减轻右心室前负荷，防止右心胀，,促进右心功能恢复,。,心脏移植术后或左心室辅助期间右心衰竭时,，使用,ECMO,辅助可以取得较好的临床结果。,Marasco,SF,Ann Thorac Surg,2010,；,Scherer,M,Eur J Cardio-thorac Surg,2011.,Right heart function减轻右心室前负荷，防,27,冠脉血流量,VA-,ECMO,来源：,80%-99%,仍然来自于,患者自身肺脏氧合后由心脏,射出的动脉血。,流量：左心室后负荷增加，,室壁张力增加,，,冠脉阻力,升高，冠脉血流量减少。,冠脉血流量 VA-ECMO来源：80%-99%仍然来自于患者,28,冠脉血流量,VV-ECMO,来源：仍然来自于自身心脏射出的高氧合血,流量：量不变，质（氧含量）提高,冠脉血流量 VV-ECMO来源：仍然来自于自身心脏射出的高氧,29,Role of VV-ECMO in cardiomyopathy,增加氧输送,改善脑供氧,改善冠脉供氧,降低右心后负荷,无循环支持功能,同时支持呼吸功能,Role of VV-ECMO in cardiomyopa,30,Role of,VA-,ECMO in cardiomyopathy,增加氧输送,支持循环功能,对于改善冠脉,/,脑供氧帮助不大,降低右心前负,荷,为心功能恢复争取时间,Role of VA-ECMO in cardiomyopa,31,Take,home,message,感染合并中毒性心肌病可行,ECMO,辅助治疗,熟悉每种方法的利弊，尤其是禁忌症,支持循环,支持心脏,明确原发病是否可逆是治疗的基础,基于的良好器官代偿能力，要有足够的信心和耐心,Take home message感染合并中毒性心肌病可行E,32,祝贺大会取得圆满成功！,Thank you!,祝贺大会取得圆满成功！,33,
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