抗菌药物临床应用分级管理制度与落实课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物临床应用分级管理制度与落实,浙江大学医学院附属第二医院,王选锭,抗菌药物临床应用分级管理制度与落实浙江大学医学院附属第二医院,1,抗菌药物临床应用分级管理的背景,不同专业、职称、年资医生感染诊断和抗菌药物临床应用能力存在明显差异,不同地区、不同等级医疗机构抗菌药物临床应用管理意识、管理水平存在差距,不同抗菌药物品种安全性、疗效、价格以及,细菌耐药性,等存在明显差异,抗菌药物临床应用分级管理的背景不同专业、职称、年资医生感染诊,2,3,BAD BUG,NO DRUG,NO,ESKAPE,Enterococcus,Staphylococcus,Klebsiella,Acinetobacter,Pseudomonas,Enterobacter,超级耐药细菌,产,NDM-1,菌,抗菌药物选择性压力,3BAD BUG,NO DRUG,NO ESKAPEE,3,4,Urbnek K,et al.J Clin Pharm Ther.2007;32(4):403-8.,1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005,ESBLs,(+),肺炎克雷伯菌发生率的增加与第三代头孢菌素使用率增加相关,DDD*/,每,100,床位,-,天,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0.0,20,16,12,8,4,0,耐药菌株百分率（,%,）,三代头孢菌素使用率,耐药的,ESBLs,(+),肺炎克雷伯菌,1997-2005,年间一项针对一捷克大学医院进行的回顾性药物使用研究结果显示：,*DDD=,限定日剂量,4Urbnek K,et al.J Clin Phar,4,Po-Ren Hsueh,et al.Emerg Infect Dis.2002;8(8):827-32.,碳青霉烯类的过度使用使不动杆菌耐药率逐年增多,耐药菌的发生率,(%),抗生素年使用量,(,克,/1000,人天,),碳青霉烯类,环丙沙星,广谱头孢菌素,耐亚胺培南不动杆菌,泛耐药鲍曼不动杆菌,Po-Ren Hsueh,et al.Emerg Inf,5,2024/11/12,6,抗菌药物品种繁多，各有特点,-,内酰胺类,氨基糖苷类,大环内酯类,喹诺酮类,林可霉素类,糖肽类,四环素类,氯霉素类,磺胺类,其它抗菌药物,抗真菌药,-,内酰胺,类抗生素,青霉素类,头孢菌素类,非典型,-,内酰胺类,头霉素（头孢美唑等）,单环类（安曲南等）,碳青霉烯（亚胺培南等）,氧头孢烯（拉氧头孢等）,不同抗菌药物的耐药后果,不同,2023/9/166抗菌药物品种繁多，各有特点-内酰胺类,6,抗菌药物应用分级管理目的,设置门槛、减少不合理使用,提高医生用药意识和用药水平,降低抗菌药物选择性压力,病人安全性、经济型,抗菌药物应用分级管理目的设置门槛、减少不合理使用,7,2004,年版,抗菌药物临床应用指导原则,首次在全国范围提出分级管理要求,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,第二部分抗菌药物临床应用的管理,一、,抗菌药物实行分级管理,二、病原微生物检测,三、管理与督查,第三部分 各类抗菌药物的适应证和,注意事项,第,四,部分 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,2004年版抗菌药物临床应用指导原则首次在全国范围提出分,8,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,卫办医政发,200938,号,一、以严格控制,类切口手术预防用药为重点，进,一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理,二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,三、严格执行抗菌药物分级管理制度,进一步强调,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政,9,抗菌药物应用分级管理主要内容,分级管理目录,医生处方权限,分级管理措施,抗菌药物应用分级管理主要内容分级管理目录,10,抗菌药物临床应用管理办法,（部令第,84,号）,分级管理是核心内容之一,第六条,抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级,要求：分级管理目录由各省级卫生行政部门制定报卫生部备案,第二十四条,处方权限,具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。,抗菌药物临床应用管理办法（部令第84号）分级管理是,11,抗菌药物分级原则,根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级，即：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级：,（一）,非限制使用级抗菌药物,。是指经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,（二）,限制使用级抗菌药物,。是指经长期临床应用证明安全、有效，但与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性的抗菌药物，不宜作为非限制级药物使用。,（三）,特殊使用级抗菌药物,。是指具有以下情形之一的抗菌药物：,1.,具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；,2.,需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；,3.,疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；,4.,新上市，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的抗菌药物；,5.,价格昂贵的抗菌药物。,抗菌药物分级原则 根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，,12,卫生部推荐分级目录,原则上不应突破！,卫生部推荐分级目录原则上不应突破！,13,各省、直辖市应科学制定抗菌药物分级管理目录,遵守分级原则，注重性价比，倡导基本药物的应用,不同等级医疗机构就诊患者病情差异和抗菌药物临床应用的实际状况存在相当大差异，目录有所区别,对于价格昂贵的新抗菌药，在低等级医疗机构由于医疗水平等的限制难以保证合理使用，不应列入采购目录，确有需要时可作临时采购（卫生部推荐目录*）,各省直辖市,目录,是对辖区内所有医疗机构分级管理的最低要求，各级医疗机构还可视本机构具体情况将“非限制”品种提升为“限制”，或将“限制”品种提升为“特殊”加强管理，但禁止下调,基层医疗机构只准采购使用,基本药物目录,中的抗菌药物，不再为其制定分级管理目录,未定级的非基层医疗机构参照最低级别医疗机构的分级目录和分级管理措施,各省、直辖市应科学制定抗菌药物分级管理目录遵守分级原则，注,14,浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录,浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录,15,浙江省医疗机构抗菌药物处方集及分级目录制定参考,指导各级医院科学制定处方集和分级目录,分 类,编号,中文通用名,英文名称,剂型,药学特点,分级,浙江省医保限定,38,头孢唑林,Cefazolin,注射剂,最经典一代头孢品种,1,39,五水头孢唑林,Cefazolin,注射剂,价格贵，与头孢唑林相比无任何优势,3,未列入省医保目录,(36),头孢拉定,Cefradine,注射剂,抗菌活性较头孢唑啉弱,1,40,头孢硫脒,Cephathiamidine,注射剂,与头孢唑林相近，但安全性、疗效循证医学证据尚不充分，价格高,不推荐,2,限使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳,41,头孢噻吩,Cefalotin,注射剂,因安全性问题已基本淘汰，不推荐,3,未列入省医保目录,42,头孢替唑,Ceftezole,注射剂,无突出点,循证医学证据也不充分,3,未列入省医保目录,2.2,第二代头孢菌素类,2.2.2,注射用第二代头孢菌素,(43),头孢呋辛,Cefuroxime,注射剂,经典品种，颅内透过率高,1,47,头孢替安,Cefotiam,注射剂,抗菌作用无临床效果和安全性资料不足，性价比远不如头孢呋辛,不推荐,2,限使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳,48,头孢孟多,Cefamandole,注射剂,抗菌活性差，酶稳定性差，安全性也不高，价格高，国外早已淘汰，不推荐,3,未列入省医保目录,49,头孢孟多酯,Cefamandole Nafate,注射剂,进入体内后水解成头孢孟多发挥抗菌作用，安全性差，价格高，不推荐,3,未列入省医保目录,50,头孢尼西,Cefonicid,注射剂,无特色，不推荐,3,未列入省医保目录,2.3,第三代头孢菌素类药物,2.3.1,口服用第三代头孢菌素,浙江省医疗机构抗菌药物处方集及分级目录制定参考 指导各级医院,16,严格落实抗菌药物分级管理制度,2011,年全国抗菌药物临床应用专项督查发现：,无抗菌药物分级管理具体措施,医生处方权限不明确,依靠人工识别处方医师级别与使用权限,医生工作站设置了电子处方权限，但可执行性差,.,严格落实抗菌药物分级管理制度2011年全国抗菌药物临床应用专,17,对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；,采取有效措施，,保证分级管理制度的落实,，杜绝医师违规越级处方的现象；,制定特殊使用级抗菌药物,临床应用管理流程,，并严格执行。,特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。,2012,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案：,对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用,18,抗菌药物临床应用管理办法,（部令第,84,号第,24,条）,医师处方权限,具有,高级,专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；,具有,中级,以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；,具有,初级,专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。,抗菌药物临床应用管理办法（部令第84号第24条）,19,抗菌药物临床应用管理办法,（部令第,84,号）,医师处方权限,应该是对全国上等级医疗机构的最基本要求,各省、直辖市应结合实际，可适当提高医师处方权的限制,对门、急诊病人和住院病人的处方权限还应有所区别,结合医院等级以及不同职称医师的构成差异等实际情况,专业技术任职资格 抗菌药物合理使用水平,抗菌药物临床应用管理办法（部令第84号）医师处方,20,浙江省抗菌药物临床应用医生权限规定,非限制使用级抗菌药物：虽然在分级管理时对处方医师的权限不设限定，但仍需按各种药物适应证用药。,限制使用级抗菌药物：住院病人由具有,副高以上专业技术职务任职资格医师,开具处方或医嘱，无副高以上专业技术职务任职资格医师的科室须由,科室主任,开具处方或医嘱。,门、急诊病人由中级以上专业技术职务任职资格医师开具处方或医嘱。,浙江省抗菌药物临床应用医生权限规定非限制使用级抗菌药物：虽然,21,浙江省抗菌药物临床应用医生权限规定,特殊使用级抗菌药物：,住院病人由具有,正高级,专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱；对于承担特殊使用级抗菌药物使用会诊的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科由具有副高以上专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱；无高级专业技术职务任职资格医师的科室须由,科室主任,开具处方或医嘱。,急诊处方须具有,高级,专业技术职务任职资格医师开具。,特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。,浙江省抗菌药物临床应用医生权限规定特殊使用级抗菌药物：,22,特殊使用级抗菌药物使用,会诊要求,临床应用管理办法,（卫生部令第,84,号）：,临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。,特殊使用级抗菌药物使用会诊要求临床应用管理办法（卫生部令,23,特殊使用级抗菌药物使用的,会诊,特殊使用级抗菌药物会诊人员资质：,具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任