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单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第,三十七,章,结,直肠与肛管疾病,结肠癌,第,六,节,重点难点,熟悉,了解,掌握,结肠癌的临床表现、诊断和治疗,结肠癌的早期筛查,结肠癌,的病因与病理,1.,结肠癌,是胃肠道中常见的恶性肿瘤,2.,我国,以,41,65,岁发病率高。近,20,年来尤其在大城市，发病率明显上升,外科学（第,9,版）,一,、概述,3.,是,所有恶性肿瘤中治疗效果最好的疾病,之一,1.,饮食因素：,高脂肪,、高蛋白、低纤维饮食,（一）外在因素,2.,环境因素：,肠道细菌：厌氧菌导致肠道脱氧胆酸,外科学（第,9,版）,二,、病因,3.,化学致癌,物质：,亚硝酸,盐、吸烟,1.,癌前病变：,腺瘤,、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎,（二）内在因素,2.,家族遗传：,家族,性腺瘤性息肉,病,、林奇综合征（,Lynch syndrome,）,3.,基因突变：,APC,、,TP53,、,KRAS,、,BRAF,外科学（第,9,版）,三,、结直肠癌变过程模式,腺瘤,-,腺癌演进序列示意图,正常,增,生,早,期,中,期,晚,期,癌,浸,润,上皮,微腺瘤,腺瘤,腺瘤,腺瘤,转移,APC,?,-,catenin,K,-,ras,DCC P53 nm23,APC,甲基,化异常,DCC,MMR,乙,结肠盲肠升结肠肝曲降结肠横结肠脾曲,结肠癌好发部位,外科学（第,9,版）,四,、病变部位,1.,隆起型,肿瘤,向腔内,生长，表面,质,脆，易坏死，出血，继发感染；右半结肠多见,2.,浸润型,肿瘤,沿肠壁浸润性,生长，造成,肠腔,狭窄；左,半结肠,常见,外科学（第,9,版）,五,、病理分型,3,.,溃疡型,溃疡,呈碟,形，边缘隆起，病变,向肠壁深层浸润性,生长；多,见于,直肠,（一）大体分型,外科学（第,9,版）,肿块型,浸润型,溃疡型,五,、病理分型,（一）大体分型,外科学（第,9,版）,五,、病理分型,管状腺癌,乳头,状腺癌,黏液腺癌,未分化癌,腺鳞癌,鳞状细胞癌,（二）组织学分型,腺瘤癌变,高分化腺癌,中分化腺癌,低,分化腺癌,黏液腺癌,印戒细胞癌,I,级,2/3,以上癌细胞分化,良好，高,分化低,恶性,II,级,1/2,2/3,癌细胞分化,良好，中等分化，一般恶性,外科学（第,9,版）,五、病理分型,III,级,癌细胞,分化良好者不足,1/4,，低分化，高恶性,（二）组织学分型：,Broders,分级,IV,级,未分化癌，高恶性,外科学（第,9,版）,六,、结,直肠癌,TNM,分期,（,AJCC,第七版）,T,分期,原发肿瘤,N,分期,区域淋巴结,M,分期,远处转移,T,0,无,原发肿瘤证据,N,0,无区域淋巴结转移,M,0,无远处转移,T,is,原位癌：局限,于上皮内或,侵犯黏膜,固有层,N,1a,有,1,枚区域淋巴结转移,M,1a,远处,转移局限于单个器官或,部位（如肝，肺，卵巢，,非区域,淋巴结）,T,1,肿瘤侵犯黏膜下层,N,1b,有,23,枚区域淋巴结转移,M,1b,远处,转移分布于一个以上的器官,/,部位或腹膜转移,T,2,肿瘤,侵犯固有肌层,N,1c,浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠,/,直肠周围组织内有肿瘤,种植（,tumor deposit,），无,区域淋巴结转移,T,3,肿瘤,穿透固有肌层到达,浆膜下层，,或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织,N,2a,46,枚区域淋巴结转移,T,4a,肿瘤,穿透腹膜脏层,N,2b,7,枚及更多区域淋巴结转移,T,4b,肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,外科学（第,9,版）,六,、结,直肠癌,TNM,分期,（,AJCC,第七版）,IV,：远处转移,III,：区域淋巴结,/,癌结节,0,：黏膜肌层,以内,II,：突破固有肌层,I,：固有肌层以内,（,1,）结肠,肿瘤生长较,慢，早期,症状缺乏,特异性；后期,症状视其病变的部位、类型及其,范围，以及,有无并发症而,异,（,2,）排,便习惯及粪便性状,改变（,黏液血便,）,（,3,）腹痛,（,4,）腹部,包块,（,5,）全身症状：贫血,、消瘦、乏力、低热,等,外科学（第,9,版）,七、临床表现,1.,肿瘤特点,（,1,）肠,腔大、壁薄,（,2,）内容,物多呈液状,（,3,）肿瘤,易坏死、糜烂、出血及,感染,（一）右半结肠癌临床表现,2.,常见症状,（,1,）右,腹痛,（,2,）右,腹部肿块,（,3,）贫血,、乏力、疲劳、,（,4,）食欲,减退、消瘦、发热,（,5,）排,便习惯改变,外科学（第,9,版）,七、临床表现,结肠癌标本,1.,肿瘤特点,（,1,）肠,腔细,（,2,）内容,物多呈固体,（,3,）肿瘤,浸润型多,见，易,引起肠腔狭窄,梗阻，,症状出现较早,（二）左半结肠癌临床表现,2.,常见症状,（,1,）排,便习惯,改变：腹泻,、便秘,（,2,）便血,（,3,）肠梗阻,症状,外科学（第,9,版）,七、临床表现,结肠癌标本,1.,肠梗阻：,某些,病例的首发,表现,（三）结肠癌并发症临床表现,2,.,肠穿孔：,最,严重的并发症,之一,外科学（第,9,版）,七、临床表现,3,.,下消化道,出血,4.,内瘘表现：,结肠胃瘘，直肠阴道瘘，结,直肠膀胱瘘等,凡,40,岁以上有以下任一表现者应列为,高危人群：,（,1,）,级亲属有结直肠癌史,者,（,2,）有,癌症史或肠道腺瘤或息肉,史,（,3,）大便,隐血试验阳性,者,（,4,）以下,五种表现具二项以上,者：黏液血便,、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤,史,外科学（第,9,版）,八,、结肠癌诊断,1.,内镜,肠镜检,查：最直观的方法，镜,下病理,活检,（一）检查方法,外科学（第,9,版）,八、结肠癌诊断,肠镜检查,2,.,气,钡双重对比,造影,（一）检查方法,外科学（第,9,版）,八、结肠癌诊断,气钡双重对比造影,3,.CT,检查,（一）检查方法,外科学（第,9,版）,八、结肠癌诊断,结肠癌,CT,检查,溃疡型结肠炎,溃疡性结肠炎,亦,有黏液血便,、消瘦乏力、贫血等,表现，对于,有,10,年以,上的溃疡性结肠炎,病史病人，应,高度警惕癌变的,可能，因此，须,通过内窥镜的检查才能,鉴别,（二）鉴别诊断,外科学（第,9,版）,八、结肠癌诊断,内镜检查,1.,手术,是最主要和有效的治疗方法,2.,对,肿瘤浸润至肠壁,外，有,区域淋巴结转移和（或）远处转移的,癌肿，予以,综合治疗,3.,早期,发现、早期诊断、早期治疗,4.,加强,辅助治疗,（一）治疗原则,外科学（第,9,版）,九,、治疗,1.,结,直肠癌根治性,手术,2.,姑息,性,手术,3.,放射治疗,4.,化学药物治疗,5.,免疫,制剂,治疗,6.,生物治疗,7.,中医药,治疗,（二）治疗方式,外科学（第,9,版）,九,、治疗,1,.,右半结肠切除术,2.,横结肠,切除术,3.,左半结肠切除术,4.,乙状结肠,切除术,5.,全结肠切除术,（三）结肠癌手术方式,外科学（第,9,版）,九,、治疗,1.,右半结肠切除术,（,1,）适用于,盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿,（,2,）切除范围：大网膜,、末端回肠,15cm,、盲肠,、升结肠、肝曲和右侧横结肠及其相关区域的系膜血管和淋巴结,（三）结肠癌手术方式,外科学（第,9,版）,九,、治疗,右半结肠切除术,1.,右半结肠切除术,（三）结肠癌手术方式,外科学（第,9,版）,九,、治疗,右,半结肠切除示意图,2.,横结肠切除术,（,1,）适用于,横结肠中部的癌肿,（,2,）切除范围：全部,大网膜、横结肠包括肝曲和脾曲及其系膜血管和淋巴结,（三）结肠癌手术方式,外科学（第,9,版）,九,、治疗,横结肠切除术,3,.,左半结肠切除术,（,1,）适用于,结肠脾曲和降结肠,（,2,）切除范围：全部,大网膜、横结肠左半、脾曲、降结肠相关系膜血管和,淋巴结（乙状结肠,是否,切除，要,根据肿瘤的位置高低,决定）,（三）结肠癌手术方式,外科学（第,9,版）,九,、治疗,左半结肠切除术,3,.,左半结肠切除术,（三）结肠癌手术方式,外科学（第,9,版）,九,、治疗,左,半结肠切除示意图,4.,乙状结肠切除术,（,1,）适用于,乙状结肠癌,（,2,）切除范围：乙状结肠,及其系膜和,淋巴结，有时,包括直肠上端,（三）结肠癌手术方式,外科学（第,9,版）,九,、治疗,乙状结肠切除示意图,5.,全结肠切除术,（,1,）适用于,家族性腺瘤性息肉,病、溃疡性结肠炎恶变、多,原发结肠癌,（,2,）切除范围：全部,结肠及直肠、肛管,（三）结肠癌手术方式,外科学（第,9,版）,九,、治疗,1.,右侧,结肠癌伴急性,梗阻,（,1,）行,右侧结肠切除、一期吻合术,（,2,）无法,切除,者，行,捷径手术,2.,左侧,结肠癌伴急性,梗阻,尽量一期切除,肿瘤，手术包括：,（,1,）结肠,次全,切，行,回肠乙结肠或回肠直肠吻合,（,2,）左,半结肠,切除，一,期吻合近端造口、二期造口关闭,（,3,）左,半结肠,切除，近,远端造口或近端造口、远端,关闭，,二期吻合,（,4,）无法,切除,者，行,捷径手术或横结肠造口术,（四）梗阻性结肠癌的手术处理原则,外科学（第,9,版）,九,、治疗,参见直肠癌综合治疗,（五）综合治疗,外科学（第,9,版）,九,、治疗,结肠癌是胃肠道中常见的,恶性肿瘤，近,20,年来尤其在,大城市，发病率,明显上升,结肠癌的发生发展存在腺瘤,-,腺癌的演进序列,右半结肠癌以腹痛、腹部肿块以及贫血、消瘦和乏力等全身症状,为主；左,半结肠癌以便血、肠梗阻、腹泻、便秘等症状为主,肠镜和,CT,等检查方法可辅助诊断结肠癌,结肠切除术是结肠癌主要的治疗,方式,PPT,模板下载：,
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