社区获得性肺炎诊治课件

,单击此处编辑母版标题样式,2017/8/3,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,社区获得性肺炎的诊治,首都医科大学附属北京安贞医院,呼吸与危重症医学科,刘泽英,社区获得性肺炎的诊治首都医科大学附属北京安贞医院,1,指包括气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。,病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他上可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。,概念,指包括气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。概念,2,是否发生肺炎决定于两个因素：,病原体,宿主因素,病因和发病机制,是否发生肺炎决定于两个因素：病因和发病机制,3,（一）病因分类,.细菌性肺炎,.病毒性肺炎,.支原体肺炎,.真菌性肺炎,.其他病原体所致肺炎,.理化因素引起的肺炎,.过敏因素引起的肺炎,分类,（一）病因分类分类,4,、细菌性肺炎,、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）,、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）,、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）,、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）,、物理、化学及过敏性肺炎,分类病因分类,、细菌性肺炎分类病因分类,5,最常见，占肺炎的,（）常见致病菌,需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等,需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等,厌氧杆菌,分类病因分类：细菌性肺炎,最常见，占肺炎的分类病因分类：细菌性肺炎,6,（）病原菌分布规律的变化,近年来病原菌的分布规律正在发生变化，变化的原因环境发生改变,肺炎球菌的比例下降,革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等,新的病原微生物肺炎的发生率逐年增加：肺炎支原体、衣原体、军团菌等,非致病菌成为机会致病菌,真菌发病率增加,耐药菌株不断增加,分类病因分类：细菌性肺炎,（）病原菌分布规律的变化分类病因分类：细菌性肺炎,7,欧洲国的项前瞻性研究表明,在例社区获得性肺炎住院患者中种主要非典型病原菌感染的发病率分别位列第(肺炎衣原体)、第(肺炎支原体)和第位(嗜肺军团菌)。,北美临床研究显示,在社区获得性肺炎门诊患者中,非典型病原诊断率为,住院患者为。,我国对社区获得性肺炎致病原的初步调查结果显示,非典型致病原的检出率约为。,分类病因分类：非典型病原体所致肺炎,欧洲国的项前瞻性研究表明,在例社区获得性肺炎住院患者中种主要,8,金葡菌肺炎,金葡菌肺炎,9,支原体肺炎,支原体肺炎,10,侵袭性肺曲霉菌病,图,1,d0,图,3,d10,图,2,d3,侵袭性肺曲霉菌病图1图3图 2,11,（二）解剖分类,.大叶性肺炎（肺泡性）,.小叶性肺炎（支气管性）,.间质性肺炎,（二）解剖分类,12,大叶性肺炎,大叶性肺炎,13,支气管肺炎,支气管肺炎,14,间质性肺炎,间质性肺炎,15,（三）患病地点分类,.社区获得性肺炎（，）一般为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、卡他莫拉菌、军团杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌及呼吸道病毒等。,.医院获得性肺炎（，）一般为革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌及真菌等。,（三）患病地点分类,16,是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,一般为肺炎链球菌（）、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌（其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌）、卡他莫拉菌、军团杆菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌及呼吸道病毒等。,分类社区获得性肺炎（）,是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原,17,（一）确定肺炎诊断,首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来,其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：,、肺结核,、肺癌,、急性肺脓肿,、肺血栓栓塞症,、非感染性肺部浸润,诊断与鉴别诊断,（一）确定肺炎诊断诊断与鉴别诊断,18,（二）评估严重程度,、病史,、体征,、实验室和影像学异常,、重症肺炎的诊断标准,诊断与鉴别诊断,（二）评估严重程度诊断与鉴别诊断,19,主要标准：.需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。,次要标准：呼吸频率次分；氧合指数）、之前曾因感染住院或当地发病率进行性上升的患者，一旦具有金葡菌肺炎的临床表现，推荐早期使用万古霉素或利奈唑胺。,当可能由厌氧菌引起时，推荐使用克林霉素、厄他培南或内酰胺类抗生素内酰酶抑制剂（如氨苄西林舒巴坦，替卡西林克拉维酸，或哌拉西林舒巴坦）。,治 疗社区获得性肺炎,对于所住社区具有高发率（）、之前曾因感染住院或当地发病率进,26,对于重度患者，推荐联合使用两种抗生素；如果疑诊为假单胞菌属感染，则可联用三种抗生素。,疑诊为假单胞菌属感染的患者也可考虑联用三种抗生素。,过去三个月内曾在门诊接受过内酰胺类抗生素（如头孢呋辛，阿莫西林，阿莫西林克拉维酸等）或大环内酯类抗生素口服治疗的患者，推荐早期使用氟喹诺酮类抗生素（如莫西沙星，左氧氟沙星）。,治 疗社区获得性肺炎,对于重度患者，推荐联合使用两种抗生素；如果疑诊为假单胞菌属感,27,轻中度住院患者如果在住院前个月内曾在门诊接受过内酰胺类抗生素（头孢呋辛，阿莫西林，阿莫西林克拉维酸等）或新一代大环内酯类口服治疗，则推荐使用头孢曲松联合阿齐霉素作为早期治疗方案。,近期曾经口服或静脉使用过氟喹诺酮类抗生素的患者则应使用不包括氟喹诺酮类的治疗方案，如将头孢曲松联合阿奇霉素作为无需重症监护的住院患者的一线用药。,治 疗社区获得性肺炎,轻中度住院患者如果在住院前个月内曾在门诊接受过内酰胺类抗生,28,年指南：关注特殊人群老年,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志(),年指南：关注特殊人群老年中华医学会呼吸病学分会.中华结,29,跌倒,功能状态急剧变化,食欲下降,尿失禁,精神错乱,/,急性精神错乱状态,胸膜疼痛,白细胞增多,呼吸急促,发热,咳嗽,老年患者的临床表现：“常见不常见”？,.,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志(),老年患者肺炎临床表现与成年人不同,老年患者最常见的症状是摔倒和意识状态改变,跌倒食欲下降精神错乱/急性精神错乱状态胸膜疼痛白细胞增多呼吸,30,老年的常见病原体：肺炎链球菌和非典型病原体,与青年患者相比，老年患者肺炎支原体感染率有所下降，但肺炎支原体仍是主要病原体，其次为肺炎链球菌,老年患者肺炎衣原体和嗜肺军团菌感染增加,.().,青年病原体,老年病原体,年月至年月，我国进行的一项前瞻性监测研究，分析成人患者病原体分布和耐药性。共纳入例患者，其中例()为年龄大于岁的老年患者，最终共从例患者中分离得到株病原体,*岁,研究纳入年月至年月中国个地区总计家教学医院成人患者，共收集非重复分离菌株株,我国年研究显示：青霉素耐药肺炎链球菌分离自老年患者菌株获得,32,脑室内出血、既往使用三代头孢菌素是呼吸道获得产肺炎克雷伯菌的独立危险因素,().,产肺炎克雷伯菌感染的危险因素：,脑室内出血,蛛网膜下出血,有住院史,既往使用三代头孢菌素,既往使用氨曲南,脑室内出血,既往使用三代头孢菌素,独立危险因素,年月年月韩国一项嵌套病例对照研究，收集一家医院入住神经外科患者呼吸道标本，分析患者呼吸道获得产肺炎克雷伯菌感染的危险因素，并采取干预措施降低产肺炎克雷伯菌感染率,脑室内出血、既往使用三代头孢菌素是呼吸道获得产肺炎克雷伯菌,33,三代头孢菌素和内酰胺酶抑制剂,过度使用易导致产等耐药菌产生,三代头孢菌素的使用特别易于促进超广谱内酰胺()介导的细菌耐药性产生,不合理或过度使用内酰胺酶抑制剂，会导致产酶菌对内酰胺酶抑制剂敏感性显著降低，促进耐药菌株的产生,.(),.(),杜德才等.中华医院感染学杂志(),三代头孢菌素和内酰胺酶抑制剂三代头孢菌素的使用特别易于促进,34,老年患者与青年患者病理生理状态不同,老年肺炎的诱发因素与患者年龄增长后的相关生理功能变化相关,老年肺炎的诱发因素,与年龄相关的变化,纤毛清除能力降低,肺功能下降：胸壁顺应性、肺弹性回缩力、呼吸肌力、残气量,咳嗽反射降低,咽反射降低,口咽部病原体定植增加,免疫功能受损：呼吸功能适应性免疫(细胞、抗原提呈功能),先天免疫功能(自然杀死细胞、巨噬细胞、中性粒细胞),唾液清除率降低,胃内容物细菌增殖,胃酸缺乏症：生理性、药物(受体阻抗剂、质子泵抑制剂),吸入风险增加,吞咽困难,.().,一项关于老年患者年龄相关的变化、易感危险因素、病因、治疗策略和预防的综述,机体对各类病原体防御能力下降,组织穿透性差、对,CAP,常见病原体抗菌谱窄的药物有治疗失败风险,厌氧菌感染风险增加,无抗厌氧菌活性的药物治疗失败风险增加,机体免疫功能下降，病原体清除能力下降，影响临床症状缓解与治愈,起效慢、细菌清除率低的药物疗效受限,老年患者与青年患者病理生理状态不同老年肺炎的诱发因素与患者年,35,年指南推荐：呼吸喹诺酮类可用于老年或有基础疾病患者的经验性抗感染治疗,治疗场所,初始经验性抗感染药物选择,门诊治疗,(推荐口服给药),()青霉素类酶抑制剂复合物,()二代、三代头孢菌素(口服),()呼吸喹诺酮类,()青霉素类酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西环素米诺环素或者大环内酯类,需入院治疗、但不必收住,(可选择静脉或者口服给药),()青霉素类酶抑制剂复合物,()三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类,()上述药物单用或者联合大环内酯类,()呼吸喹诺酮类,需入住,(推荐静脉给药),()青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类,()青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志(),年指南推荐：呼吸喹诺酮类可用于老年或有基础疾病患者的经验性,36,吸入性肺炎多由隐性误吸引起，约占老年的,.().,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志(),老年患者较年轻患者易患吸入性肺炎,吸入性肺炎多由隐性误吸引起，约占老年的 .(),37,年龄(岁)是吸入性肺炎的独立危险因素,王晓华,等.中华医院感染学杂志,().,高龄(年龄岁)、合并基础疾病(糖尿病、高血压、脑卒中等)、胃食管反流、和意识障碍是吸入性肺炎发生的独立危险因素,胃食管反流,反复吸痰,年龄(岁),吞咽困难,体位不当,患有基础疾病,意识障碍,吸入性肺炎危险因素,鼻饲饮食,独立危险因素,收集年月年月例老年患者临床资料，分析吸入性肺炎发生情况，进行相关影响因素的调查,年龄(岁)是吸入性肺炎的独立危险因素王晓华,等.中华医,38,我国年指南推荐：,吸入性肺炎的诊断,吸入性肺炎多基于现病史、病历、生命特征及胸片进行诊断,诊断吸入性肺炎应注意事项,1,2,胸部影像学显示病灶是否以上叶后段、下叶背段或后基底段为主，呈坠积样特点,2,有无吸入的危险因素,1,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志(),.().,临床实践中，吸入性肺炎最常用的诊断方法为线胸片,对于门诊患者，主要诊断肺下叶，特别是右肺下叶,对于卧床患者，主要诊断肺上叶下段和肺下叶上段,我国年指南推荐：吸入性肺炎多基于现病史、病历、生命特征及胸片,39,根据患者病情严重程度,我国年指南推荐：有误吸风险的,患者应优先选择有抗厌氧菌活性的药物,或联合应用甲硝唑、克林霉素()，待痰培养及药敏试验结果回报后进行针对性目标治疗,阿莫西林克拉维酸,碳青霉烯类,新喹诺酮,氨苄西林舒巴坦,优先选择抗厌氧菌活性药物,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志(),根据患者病情严重程度我国年指南推荐：有误吸风险的或联合应用甲,40,小 结,综合评估患者情况，平衡外因与内因,感染 病原学判断,老年常见病原体为肺炎链球菌(尤其是耐药菌)和非典型病原体，有吸入风险因素老年常伴厌氧菌感染，经验治疗需覆盖常见病原体并选择耐药低的药物,老年患者应避免产菌的过度治疗，需减少内酰胺酶抑制剂和三代头孢的使用以减少产耐药菌的发生,老年患者免疫功能和肝、肾功能降低，应选择起效快的药物，并注意调整剂量和避免药物相互作用,小 结综合评估患者