系统性红斑狼疮课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,内容,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,第1页/共46页,内容概述第1页/共46页,1,系统性红斑狼疮（,SLE,）,多系统损害,慢性系统性自身免疫病,多种自身抗体,病情缓解和急性发作交替,20-40,青年女性多见,女,:,男,=9:1,，在儿童和老年约为,3:1,我国患病率,0.07%-0.1%,西方国家报道,0.05%,第2页/共46页,系统性红斑狼疮（SLE）多系统损害第2页/共46页,2,病因,遗传,环境,雌激素,第3页/共46页,病因遗传第3页/共46页,3,病因,遗传,流行病学：近亲发病率,5%-13%,；同卵双胎发病率,5-10,倍于异卵双胎,;,人种：有色,白人,;,存在易感基因，是个多基因病；基因位点与自身抗体的类型有关,:HLA-DQB1,与,dsDNA,有关；,HLA-DQW6,与抗,Sm,抗体有关。,环境,雌激素,第4页/共46页,病因遗传第4页/共46页,4,病因,遗传,环境,紫外线（,波长,290-320nm,，可透云层和玻璃）,照射,皮肤上皮细胞凋亡,抗原暴露（胸腺嘧啶二聚体）自身抗体,含芳香族胺或联胺基团的药物：肼苯达嗪、异烟肼、青霉胺等,含补骨脂素的食物（芹菜、无花果等）、药物（四环素、磺胺）可增强光敏感的潜在作用,感染（病毒）,雌激素,第5页/共46页,病因遗传第5页/共46页,5,易感者,紫外线,病原体,免疫耐受性减弱,Th,免疫异常,T,细胞和,NK,细胞功能失调，,B,细胞持续活化,多种致病性自身抗体,致病性免疫复合物,血细胞和组织损伤,发病机制,第6页/共46页,易感者紫外线病原体免疫耐受性减弱Th免疫异常T细胞和NK细胞,6,病理,炎症反应和血管异常,特征性改变,苏木紫小体,（细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块）,洋葱皮样改变,（小动脉周围显著向心性纤维增生）,第7页/共46页,病理炎症反应和血管异常第7页/共46页,7,病理,狼疮肾炎（,LN,）,正常或轻微病变型（,I,型）,系膜病变型（,II,型）,局灶增殖型（,III,型）,弥漫增殖型（,IV,型）,膜性病变型（,V,型）,肾小球硬化型（,VI,型）,狼疮肾炎,的病理,类型可变,第8页/共46页,病理狼疮肾炎（LN）第8页/共46页,8,临床表现,全身症状,发热,（注意鉴别感染）,、疲倦、体重下降等,皮肤粘膜,颊部蝶形红斑,盘状红斑,指掌部或甲周红斑,指端缺血,光过敏,网状青斑,口腔无痛性溃疡,脱发,雷诺现象,第9页/共46页,临床表现 全身症状网状青斑第9页/共46页,9,第10页/共46页,第10页/共46页,10,临床表现,皮肤粘膜,特殊类型,亚急性皮肤型红斑狼疮：,皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，有时可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕,深层脂膜炎型：较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层,，,不累及表皮，表现为皮下结节，病变坚实，可有压痛。,第11页/共46页,临床表现皮肤粘膜第11页/共46页,11,临床表现,浆膜炎：,胸腔积液,心包积液,肌肉骨骼：,关节痛、肿,肌痛，肌炎,股骨头坏死,第12页/共46页,临床表现浆膜炎：第12页/共46页,12,临床表现,肾,几乎所有,SLE,均有病理学改变，,约,45%-85,患者有,LN,的临床表现,蛋白尿、血尿、管型尿、肾性高血压、肾功能不全等,表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎综合征,狼疮肾炎对,SLE,预后影响甚大,第13页/共46页,临床表现肾第13页/共46页,13,临床表现,心血管,心包炎，心肌损害，心瓣膜病，冠脉病变,可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭,肺,35%,患者有双侧中小量胸腔积液,狼疮性肺炎,肺间质性病变,肺动脉高压,第14页/共46页,临床表现心血管第14页/共46页,14,临床表现,神经系统,神经精神狼疮（,neuropsychiatric lupus,，,NP-SLE,）,脑：头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍，幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状,脊髓：截瘫、大小便失禁,提示,SLE,病情活动,消化系统,消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关,食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水，血清转氨酶升高，急腹症,第15页/共46页,临床表现神经系统第15页/共46页,15,临床表现,血液,系统,贫血：见于,60%,的活动期,SLE,，,10%,为,AIHA,，,Coombs,试验阳性,白细胞减少：,40%,患者，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性,血小板减少：,20%,患者，抗血小板抗体阳性,轻,中度淋巴结肿大：,20%,患者，病理示淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎,脾大：,15%,患者,第16页/共46页,临床表现血液系统第16页/共46页,16,临床表现,抗磷脂综合征,(antiphospholipid antibody syndrome,APS),动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性,干燥综合征（,Sj,gren,s,syndrome,SS,）,约,30%,的,SLE,患者有继发性,SS,，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗,SSA,（,+,），抗,SSB,（,+,）,第17页/共46页,临床表现抗磷脂综合征(antiphospholipid an,17,临床表现,眼,约,15%,患者有视网膜血管炎,血管炎可累及视神经,第18页/共46页,临床表现眼第18页/共46页,18,实验室和其他辅助检查,一般检查,血常规,异常,尿常规,异常：血尿、蛋白尿、管型尿等,血生化,指标异常：白蛋白,，球蛋白,，严重肾损害者尿素氮,，肌酐,血沉,增快,第19页/共46页,实验室和其他辅助检查一般检查第19页/共46页,19,实验室和其他辅助检查,自身抗体,抗核抗体谱,：,ANA,：筛查，特异性低,抗,dsDNA,抗体：,标记性抗体,之一，,活动性相关,抗,Sm,抗体：,标记性抗体,之一,抗,RNP,抗体：雷诺现象、肌炎,抗,SSA(Ro),抗体、抗,SSB(La),抗体：合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲,抗,rRNP,抗体（抗核糖体,P,蛋白抗体）：病情活动,第20页/共46页,实验室和其他辅助检查自身抗体第20页/共46页,20,实验室和其他辅助检查,自身抗体,抗磷脂抗体,：,抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性,-,继发,APS,抗组织细胞抗体,：有抗红细胞抗体，,Coombs,试验阳性，抗血小板相关抗体，抗神经原抗体,其他,：类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体,pANCA,第21页/共46页,实验室和其他辅助检查自身抗体第21页/共46页,21,实验室和其他辅助检查,补体,总补体（,CH50）、C3、C4,C3,下降：,SLE,活动,C4,下降：,SLE,活动，,SLE,易感性（,C4,缺乏）,第22页/共46页,实验室和其他辅助检查补体第22页/共46页,22,实验室和其他辅助检查,狼疮带试验,(LBT),免疫荧光法检测沉积于真皮和表皮间之间的免疫球蛋白沉积带,阳性提示,SLE,活动,取材的部位：,腕上方的正常皮肤。,狼疮带试验阳性,第23页/共46页,实验室和其他辅助检查狼疮带试验(LBT)狼疮带试验阳性第23,23,实验室和其他辅助检查,肾活检病理,对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值,活动性病变为主，免疫抑制治疗反应好，预后也较好；反之，治疗反应差，预后较差。,活动性病变：细胞增生；细胞浸润；纤维素样坏死，核破裂；细胞性新月体；透明血栓，白金耳；肾小管间质单核细胞浸润,慢性病变为：肾小球硬化；纤维性新月体；间质纤维化；肾小管萎缩。,第24页/共46页,实验室和其他辅助检查肾活检病理第24页/共46页,24,实验室和其他辅助检查,X,线及影像学检查,有助于早期发现器官损害,脑,肺,心,第25页/共46页,实验室和其他辅助检查X线及影像学检查第25页/共46页,25,诊断,美国风湿学会,1997,年推荐的,SLE,分类标准,1.,颧部红斑,(,Malar rash),2.,盘状红斑,(,Discoid rash),3.,光过敏,(,Photosensitivity,),4.,口腔溃疡,(,Oral ulcers,),5.,关节炎,(,Arthritis,),6.,浆膜炎,(,Serositis,),7.,肾病变,(,Renal disorder,),8.,神经系统病变,(,Neurologic disorder,),9.,血液系统异常,(,Hematologic disorder,),10.,免疫学异常,(,Immunologic disorder,),11.,抗核抗体阳性,(,Positive antinuclear antibodies),如果,11,项中有,4,项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为,SLE,。其特异性为,85,，敏感性为,95%,第26页/共46页,诊断美国风湿学会1997年推荐的SLE分类标准如果11项中有,26,诊断,2009 SLICC,（国际协作组）修改的,ACR,系统性红斑狼疮分类标准,临床标准,1.,急性或亚急性皮肤狼疮,2.,慢性皮肤狼疮,3.,口腔,/,鼻溃疡,4.,不留瘢痕的脱发,5.,炎症性滑膜炎，内科医生观察到,的两个或两个以上关节肿胀或伴晨,僵的关节触痛,6.,浆膜炎,7.,肾脏：用尿蛋白,/,肌酐比值（或,24,小时尿蛋白）算，至少,500mg,蛋白,/,24,小时，或有红细胞管型,8.,神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态,9.,溶血性贫血,10.,白细胞减少（至少一次,4000/mm3,）或淋巴细胞减少（至少一次,1000/mm3,）,11.,至少一次血小板减少,(100,000/mm3),第27页/共46页,诊断2009 SLICC（国际协作组）修改的ACR系统性红斑,27,2009 SLICC,（国际协作组）修改的,ACR,系统性红斑狼疮分类标准,免疫学标准,1.ANA,高于实验室参考值范围,2.,抗,ds-DNA,高于实验室参考值范围（,ELISA,法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围）,3.,抗,sm,阳性,4.,抗磷脂抗体 狼疮抗凝物阳性梅毒血清学试验假阳性 抗心磷脂抗体,-,至少两倍正常值,或中高滴度 抗,2,糖蛋白,1,阳性,5.,低补体低,C3,低,C4,低,CH506.,在无溶血性贫血者，直接,coombs,试验阳性,1.,有活检证实的狼疮肾炎，伴有,ANA,阳性或抗,ds-DNA,阳性；或,2.,患者满足分类标准中的,4,条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准。,敏感性,94%,，特异性,92%,第28页/共46页,2009 SLICC（国际协作组）修改的ACR系统性红斑狼疮,28,鉴别诊断,各种皮炎,癫痫病,精神病,特发性血小板减少性紫癜,原发性肾小球肾炎,药物性狼疮,类风湿关节炎,其他结缔组织病,第29页/共46页,鉴别诊断各种皮炎第29页/共46页,29,病情判断,活动性评估,SLEDAI,评分,：抽搐（,8,分）精神异常（,8,分）脑器质性症状（,8,分）视力下降（,8,分）颅神经受累（,8,分）狼疮头痛（,8,分）脑血管意外（,8,分）血管炎（,8,分）关节炎（,4,分）肌炎（,4,分）管型尿（,4,分）血尿（,4,分）蛋白尿（,4,分）脓尿（,4,分）新出皮疹（,2,分）脱发（,2,分）口腔溃疡（,2,分）补体降低（,2,分）抗,dsDNA,阳性（,2,分）发热（,1,分）血小板减少（,1,分）白细胞减少（,1,分）,前,10,天内总分,10,分,疾病活动,第30页/共46页,病情判断活动性评估第30页/共46页,30,病情判断,疾病的严重性,依据受累器官的部位和程度,伴心、脑、肾等主要脏器受累，发生,AIHA,或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重,并发症,感染、高血压、糖尿病等