荨麻疹诊疗新进展指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,荨麻疹诊疗新进展,烟台海港医院急诊科 王功军,荨麻疹是一种疾病，而非一种症状，症状相同，发病机制却异质性。,风团,A central swelling of variable size,almost invariably surrounded by a reflex,erythema,.,Associated itching or,sometimes,burning sensation,A fleeting nature,with the skin returning to its normal appearance.,分类：,EAACI,指南,大体分类,急性荨麻疹,（病程小于,6,周）,慢性荨麻疹,（病程长于,6,周）,物理性荨麻疹,寒冷性荨麻疹,压力性荨麻疹,热性荨麻疹,日光性荨麻疹,人工荨麻疹,震动性荨麻疹,其它,胆碱能性荨麻疹,血管性水肿,荨麻疹性血管炎,European Academy of Allergy and Clinical Immunology,急性荨麻疹,(Acute,urticaria,AU,),病因：,过敏,(Allergy),包括食物、空气中的吸入物（尘螨、花粉、真菌袍子等,),，大部分,AU,能检测到食物或吸入物过敏原，阳性率为,86%,。说明,AU,是,IgE,介导的,I,型变态反应。,临床特点,:,1.,起病急，皮疹泛发。,2.,病程不超过,6,周，,80%,不超过,2,天。,3.,多为急诊就诊，占皮肤科就诊率不到,30%,。,治疗：,第二代抗组胺药物，糖皮质激素。如发生过敏性休克、腹痛、气道阻塞，应给与相应处理。,定义为风团、红斑、瘙痒，每天或几乎每天发作，病程超过,6,周。,依发病机制不同分为三类：,1.,物理性荨麻疹,:,肥大细胞膜的缺陷对物理因素不耐受。,2.,胆碱能性荨麻疹。,3.,慢性特发性荨麻疹,(Chronic idiopathic urticaria,CIU),慢性荨麻疹,(Chronic urticaria,CU),物理性荨麻疹,寒冷性荨麻疹：,皮肤肥大细胞（,Mast cells),膜对冷不耐受,压力性荨麻疹：,Mast cells,细胞膜对外界压力不耐受,热性荨麻疹：,Mast cells,细胞膜对外界压力不耐受,日光性荨麻疹：,Mast cells,细胞膜对日光不耐受（属热性荨麻疹）,人工荨麻疹：,Mast cells,细胞膜对划擦不耐受，和压力性荨麻疹没有实质性区别。,震动性荨麻疹：,Mast cells,细胞膜对震动不耐受,胆碱能性荨麻疹,主要由于运动、受热、精神紧张、进食热饮或酒精饮料后，躯体深部温度上升，皮肤神经末梢释放乙酰胆碱作用于肥大细胞而发病。表现为受刺激后数分钟出现直径,2mm,左右的圆形丘疹性风团，周围有程度不一的红晕，有时仅有剧痒而无皮损。自觉瘙痒、麻刺感或烧灼感，安静、凉爽环境内很快消退。偶伴发乙酰胆碱引起的全身症状（如流涎、,头痛,、脉缓、瞳孔缩小及痉挛性腹痛、,腹泻,）。以,1:5000,乙酰胆碱做皮试或划痕试验，可在注射处出现风团，周围可出现卫星状小风团。,定义：,风团、红斑、瘙痒，每天或几乎每天发作，病程超过,6,周，找不到已知食物、药物、感染、物理、化学、吸入物、精神因素、内分泌因素、遗传因素、自身免疫性内科疾病（如红斑狼疮）等诱发因素。为常见的慢性难治性疾病之一，平均病程约为,3-5,年，病程长者达,30-40,年。,该病虽不威胁生命，但,常散发于躯干上部和上肢，互不融合,和一些公认的慢性严重疾病一样，严重影响患者的生活质量。,慢性特发性荨麻疹,(Chronic idiopathic,urticaria,CIU),Causes of CIU,CIU,患者检测不到明确的过敏原，因此，经典的,I,型变态反应理论不能充分解释,CIU,发病机制。,30%-60%,患者自身血清实验（,ASST,）阳性，提示血清内存在某种介质，通过非抗原途径活化肥大细胞。,ASST,阳性的,CIU,患者抗,FcRI,抗体和抗,IgE,抗体阳性率分别为,63.67%,和,24.67%,。,因此，,ASST,阳性的,CIU,实际上就是自身免疫性荨麻疹（,Autoimmune,urticaria,）。,Causes of CIU,抗原进入机体刺激,B,淋巴细胞产生特异性,IgE,细胞因子刺激,B,淋巴细胞产生抗,FcRI,抗体和抗,IgE,抗体（主要为,IgG,）,与肥大细胞表面,IgE,或,FcRI,结合,肥大细胞致敏,CIU,为一种抗,FcRI,抗体或抗,IgE,抗体介导的自身免疫性疾病,特异性,IgE,FC,段与真皮肥大细胞结合,细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯、缓激肽等炎症介质,红斑、风团,再次接触抗原,肥大细胞,Hp,感染与,CU,发病关系,以往的研究：,部分,Hp,感染的,CU,患者经抗,Hp,治疗后，症状可改善或完全缓解。,抗,Hp,抗体可活化肥大细胞释放组胺，导致,CU,发病？,CU,患者血清具有刺激,HMC,细胞释放组胺的作用。,目前研究证实：,进一步研究证实，部分,Hp,感染者中抗,FcRI,抗体和抗,IgE,抗体阳性，抗,FcRI,抗体,4%,，抗,IgE,抗体,3%,。而抗,Hp,抗体,(,IgG,),孵育,HMC,细胞，无活化,HMC,细胞释放组胺作用。抗,Hp,抗体与,CU,发病无直接相关关系。,Hp,感染与,CU,发病关系,因此，,Hp,感染的,CU,中一部分归因于血清中存在针对肥大细胞自身抗体,(,抗,FcRI,抗体或抗,IgE,抗体,),，属慢性自身免疫性荨麻疹,(CAU),。另一部分则可能,HP,可分解食物中某些成份，产生组胺释放因子或引起胃粘膜炎症后屏障功能受到破坏，使大分子过敏物质通过胃粘膜等进入体内，导致组胺的释放，使患者长期处于过敏状态。,Hp,感染与,CU,发病关系,抗甲状腺球蛋白抗体与慢性自身免疫性荨麻疹的关系,以往的研究：,慢性荨麻疹患者血清,TGAb,水平高于正常人。,针对甲状腺疾病治疗可改善或治愈慢性荨麻疹。,TGAb,阳性的慢性荨麻疹患者也存在,ASST,阳性等。,4.,Mozena,等利用,CAU,患者血清孵育肥大细胞，证,实具有刺激肥大细胞释放组胺的作用，因此认为,TgAb,是,CAU,的致病抗体。,抗甲状腺球蛋白抗体与慢性自身免疫性荨麻疹的关系,目前研究证实：,用,TgAb,阳性,CAU,患者血清孵育,HMC,细胞能够释放组胺。,但进一步使用,TgAb,孵育,HMC,细胞却不能活化,HMC,细胞释放组胺，,说明,TgAb,在,CAU,发病中不起作用，这些患者血清中存在另外的组胺释放因子。,抗甲状腺球蛋白抗体与慢性自身免疫性荨麻疹的关系,4.,研究已经证实了,TgAb,阳性的,CAU,患者血清 中时存在抗,FcRI,抗体或抗,IgE,抗体，而这,2,种抗体已经明确可活化,HMC,细胞释放组胺，导致,CAU,发病。,5.,TgAb,阳性的,CAU,患者抗,FcRI,抗体和抗,IgE,抗体阳性率分别为,58%,和,26%,。,抗甲状腺球蛋白抗体与慢性自身免疫性荨麻疹的关系,6.,另外，研究也发现,16%,的,CAU,患者没有检测到抗,FcRI,抗体或抗,IgE,抗体阳性，我们认为可能是这部分患者的,ASST,存在假阳性，本不属于,CAU,，或实验的其它步骤存在误差所致。,抗甲状腺球蛋白抗体与慢性自身免疫性荨麻疹的关系,B,淋巴细胞刺激因子对慢性特发性荨麻疹患者抗,FcRI,抗体和抗,IgE,抗体产生的影响,BlyS,是由,Moore,等于,1999,年首次发现并克隆的肿瘤坏死因子家族成员，主要表达于单核细胞、巨噬细胞、树突状细胞和中性粒细胞等骨髓源性细胞，是,B,淋巴细胞生长、发育和分化中起重要作用的调控因子，异常的,BlyS,高表达可引起免疫失衡，导致免疫性疾病。,B,淋巴细胞刺激因子对慢性特发性荨麻疹患者抗,FcRI,抗体和抗,IgE,抗体产生的影响,B,淋巴细胞刺激因子,(B lymphocyte stimulator,BlyS),能否刺激慢性特发性荨麻疹,(Chronic idiopathic,urticaria,CIU),患者,B,淋巴细胞产生抗,FcRI,抗体或抗,IgE,抗体导致,CIU,发病？,B,淋巴细胞刺激因子对慢性特发性荨麻疹患者抗,FcRI,抗体和抗,IgE,抗体产生的影响,目前的研究发现：,CIU,患者血清,BlyS,、抗,FcRI,抗体和抗,IgE,抗体水平均显著较正常高。,通过检测不同浓度,BlyS,刺激,B,淋巴细胞，培养液中抗,FcRI,抗体和抗,IgE,抗体水平，验证了,BlyS,与两种抗体在,CIU,患者血清和,B,淋巴细胞培养液中均具有正相关性。,同一,CIU,患者样本血清和其,B,淋巴细胞,BlyS,体外刺激后几乎可以检测同样的抗体，平均检出符合率达,92.82%,。,CIU,患者可能由于先天易感性遗传因素，体内存在针对,IgE,或,IgE,受体的,B,细胞克隆，在高水平,BlyS,的刺激下可增殖分化，产生抗,FcRI,抗体或抗,IgE,抗体，导致,CIU,发病。,B,淋巴细胞刺激因子对慢性特发性荨麻疹患者抗,FcRI,抗体和抗,IgE,抗体产生的影响,B,淋巴细胞,抗,FcRI,抗体和抗,IgE,自身抗体,肥大细胞释放组胺,组胺靶器官（真皮血管）,糖皮质激素、免疫抑制剂,抗组胺药物、白三烯抑制剂,BlyS,慢性荨麻疹是过敏吗？,慢性荨麻疹为什么难治？,应该怎样治疗？,单纯使用抗组胺药物能获得满意的疗吗？,应该怎样治疗？,建议询问的,14,个问题,EAACI,指南,(2008),1,、发作时间,2,、发作频率和持续时间,3,、每日发作情况（变化）,4,、在周末、节假日、旅行时发作,5,、风团形状、大小和分布,6,、是否伴有血管性水肿,7,、伴随症状，如疼痛、瘙痒等,8,、有无荨麻疹和,AD,的家族史,9,、过敏、感染、内脏疾病等病史,10,、心理、精神相关病史,11,、有无外科植入物,12,、胃肠道疾病，如嗳气、反酸、腹胀等,13,、物理因素或运动可否诱发,14,、用药史（如,NSAIDS,、,ACEI),、接种史,2009 John Wiley&Sons A/S Allergy 2009:64:14171426,风团,血管性水肿,24h,？,伴随风团？,Yes,No,Yes,No,活检：血管,No,6,周？,Yes,荨麻疹性血管炎,Yes,No,调查表,/,物理实验,物理性荨麻疹,其它类型荨麻疹,慢性,荨麻疹,急性,荨麻疹,调查表,/,压力实验：是合适的压力？,Yes,No,迟发性压力性荨麻疹,HAE,，,AAE,或慢性荨麻疹,2009 John Wiley&Sons A/S Allergy 2009:64:14171426,诊断：,EAACI,指南,(2008),荨麻疹的诊断,实验室检查,（,1,）,过敏原检测,点刺试验、皮内试验,特异性,IgE,检测,IgG,过敏原检测,ASST,要慎重解读试验结果，一般体内试验意义更大，但是人工荨麻疹患者不宜进行,自身血清皮试（,ASST,）,ASST,是目前应用最多的检测组胺释放的活体试验,敏感性约为,70%,，特异性为,80%,。,ASST,阳性提示存在自身免疫机制,方法：,在未受累部位（通常可选前臂内侧）皮内注射,0.05 ml,新鲜血清，以皮内注射生理盐水作为阴性对照，风团直径超过对照,1.5mm,即为阳性。,ASST,只是筛查诊断，不是确诊试验，确诊需要进行体外试验,荨麻疹的诊断,实验室检查（,2,）,其它实验室检查：,血细胞分类计数、尿液分析、肝功能检查,嗜酸性粒细胞检查（药物、食物或寄生虫感染）,ANA,、血沉检查,口服食物添加剂负荷试验,病损皮肤活检（除外荨麻疹性血管炎）,补体,C,4,检查,荨麻疹的诊断,实验室检查（,3,）,荨麻疹的诊断,详细收集病史,:,皮损特点,/,家族史,/,内在疾病,/,过敏史,/,用药