常见脑血管病的诊断和治疗课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见脑血管病的诊断和治疗,当前1页，共46页，星期二。,常见脑血管病,1 短暂性脑缺血发作,2 脑梗死,3 脑出血,4 蛛网膜下腔出血,5 颅内静脉系统血栓形成,当前2页，共46页，星期二。,短暂性脑缺血发作,是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。,临床症状一般持续,1015分钟，多在1小时内，不超过24小时。不遗留神经功能缺损症状和体征。,结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。,当前3页，共46页，星期二。,短暂性脑缺血发作,颈内动脉系统的,TIA：,多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。,视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。,大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。,当前4页，共46页，星期二。,短暂性脑缺血发作,椎,-基底动脉系统的TIA：,通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。,眩晕、头晕、或恶心同时伴有其他神经系统症状或体征，,较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。,当前5页，共46页，星期二。,短暂性脑缺血发作,治疗,1.控制危险因素,2.抗血小板 首选阿司匹林治疗，推荐剂量为 50300mg/d。可选氯吡格雷75mg/d。频繁发作时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。,当前6页，共46页，星期二。,短暂性脑缺血发作,3.抗凝药物对于伴发房颤和冠心病的患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。,4.降纤治疗纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。,当前7页，共46页，星期二。,脑梗死,脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。,血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。,当前8页，共46页，星期二。,脑梗死,临床分型（,OCSP分型）,牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）不依赖影像学结果，常规CT、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。,当前9页，共46页，星期二。,脑梗死,完全前循环梗死（,TACI）：,多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。,表现三联征，即完全大脑中动脉（,MCA）综合征的表现：,大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；,同向偏盲；,对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。,当前10页，共46页，星期二。,脑梗死,部分前循环梗死（,PACI）：,有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA 远段主干、各级分支或ACA 及分支闭塞引起的中、小梗死。,当前11页，共46页，星期二。,脑梗死,后循环梗死（,POCI）：,为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征：,可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；,双侧感觉运动障碍；,双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。,当前12页，共46页，星期二。,脑梗死,腔隙性梗死（,LACI）：,大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。,表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。,当前13页，共46页，星期二。,脑梗死,病因诊断,栓塞性脑梗死,血栓形成性脑梗死,腔隙性脑梗死,分水岭梗死,腔隙性脑梗死,其他,当前14页，共46页，星期二。,脑梗死,1、溶栓治疗,（,1）适应证,年龄 18 75 岁。,发病在 6h 以内。,脑功能损害的体征持续存在超过 1小时，,且比较严重（NIHSS 722分）。,脑 CT 已排除颅内出血，且无早期脑梗死,低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。,患者或家属签署知情同意书。,当前15页，共46页，星期二。,脑梗死,（,2）禁忌证,既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；,近3个月有头颅外伤史；,近3周内有胃肠或泌尿系统出血；,近2周内进行过大的外科手术；,近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。,近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。,严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。,当前16页，共46页，星期二。,脑梗死,（,2）禁忌证,体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。,已口服抗凝药，且 INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。,血小板计数 10万/mm 3，血糖 180mmHg 或舒张压100mmHg,妊娠。,不合作。,当前17页，共46页，星期二。,脑梗死,（,3）溶栓药物治疗方法,尿激酶：100 万 IU-150 万 IU 溶于,生理 盐水100-200ml 中，持续静,滴30min。,rtPA：剂量为 0.9mg/kg (最大剂,量 90mg)，先静脉推注10%(1min),其余剂量连续静滴，60min 滴完。,当前18页，共46页，星期二。,脑梗死,（,4）溶栓治疗时的注意事项,将患者收到 ICU 或者卒中单元进行监测。,定期进行神经功能评估，,静滴溶栓药物过程中 1 次/15 min；,随后 6h内，1 次/30 min；,此后 1 次/60min，直至24h。,患者出现严重的头痛、急性血压增高、,恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，,紧急进行头颅 CT 检查。,当前19页，共46页，星期二。,脑梗死,血压的监测：,溶栓的最初 2h 内 1 次/15 min，,随后 6h内为 1 次/30 min，,此后，1 次/60 min，直至24h。,如果收缩压 185mmHg 或者舒张压 105mmHg，更应多次检查血压。,可酌情选用-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、,压宁定等。如果收缩压230mmHg 或舒,张压140mmHg，可静滴硝普钠。,当前20页，共46页，星期二。,脑梗死,静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病,情选择个体化方案。,溶栓治疗后 24小时内一般不用抗凝、,抗血小板药，24小时后无禁忌证者可,用阿司匹林300mg/d，共10天，以后,改为维持量75100mg/d。,不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉,内测压导管。,当前21页，共46页，星期二。,脑梗死,2、降纤治疗,脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。应严格掌握适应证、禁忌证。,3、抗凝治疗,一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。,无禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂：,心源性梗死。卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的 LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。,4、抗血小板制剂,当前22页，共46页，星期二。,脑出血,脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。在我国占急性脑血管病的,30%左右。,脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。,出血量=0.5最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层面数,当前23页，共46页，星期二。,脑出血,部位,壳核出血,丘脑出血,脑干出血,小脑出血,脑叶出血,脑室出血,病因,高血压性脑出血,脑血管畸形出血,脑淀粉样血管病,溶栓治疗所致脑出血,抗凝治疗所致脑出血,瘤卒中,当前24页，共46页，星期二。,脑出血,根据出血部位及出血量决定治疗方案：,基底节区出血：壳核出血 30ml，丘脑出血15ml 微创手术；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术。,小脑出血：出血量 10ml，或直径3cm，或合并明显脑积水，应尽快手术治疗。,脑叶出血：除血肿较大危及生命或由血管畸形引起外，宜内科保守治疗。,脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。,当前25页，共46页，星期二。,脑出血,不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。,血压,200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。,脑出血的降颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等，可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。,止血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1周。,当前26页，共46页，星期二。,脑出血,与使用华法令相关的脑出血用冻健康人血浆和维生素,K。,与使用肝素相关的脑出血使用鱼精蛋白。,与使用溶栓药相关的脑出血使用鱼精蛋白和6氨基已酸。,与血小板功能障碍相关的脑出血静脉输入新鲜血小板。,血友病相关的脑出血静脉输入凝血因子,当前27页，共46页，星期二。,蛛网膜下腔出血,原发性蛛网膜下腔出血 是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔。年发病率为520/10万。,常见病因为颅内动脉瘤,其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。,当前28页，共46页，星期二。,蛛网膜下腔出血,起病形式：多在情绪激动或用力时急骤发病。,主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。,主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。,当前29页，共46页，星期二。,蛛网膜下腔出血,分类,标准,0级,未破裂动脉瘤,级,无症状或轻微头痛、轻度颈强,级,中重度头痛、脑膜征、脑神经麻痹,级,嗜睡、意识模糊、轻度局灶神经征,级,昏迷、中重度偏瘫、去大脑强直、自主神经紊乱,级,深昏迷、去大脑强直、濒死状态,HuntHess分级,当前30页，共46页，星期二。,蛛网膜下腔出血,SAH患者应由神经外科医师首诊，如为神经内科首诊者，亦应请神经外科会诊。,SAH的诊断检查首选颅脑CT。,怀疑动脉瘤时须尽早行DSA检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA。,积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。,依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。,当前31页，共46页，星期二。,蛛网膜下腔出血,早期使用钙通道阻滞剂：尼莫地平常用剂量,1020mg/d，静脉滴注1mg/h，共1014天注意其低血压的副作用。,抗纤溶药物：常用6-氨基己酸、止血芳酸或止血环酸，使用23周或到手术前。,外科手术：动脉瘤性SAH倾向于早期手术（3天内）夹闭动脉瘤；一般Hunt和Hess分级 级时多主张早期手术。、级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术（1014天）。,当前32页，共46页，星期二。,颅内静脉系统血栓形成,颅内静脉系统血栓形成是由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的一组特殊类型脑血管病。,依病变的性质可分为感染性和非感染性，前者常继发于头面部或其他部位化脓性感染灶；后者的发生多与高凝状态、血液瘀滞及管壁损伤有关。,根据血栓部位可区分为皮质静脉血栓形成、深静脉血栓形成和硬膜窦血栓形成。后者又可分为海绵窦、上矢状窦、横窦、乙状窦等血栓形成，临床上以上矢状窦血栓形成为多见，也有数窦血栓并存者。单纯的皮质静脉血栓形成罕见，多为硬膜窦血栓扩展所致。,当前33页，共46页，星期二。,颅内静脉系统血栓形成,临床表现,复杂多样，缺乏特征性：既