病例书写规范与质控

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例书写标准与质控管理,医院病案书写要求及有关制度,一般要求,1、入院记录或入院病历由经治医师书写，实习医师应同时写入院记录或入院病历。,2、入院病历及入院记录必须在采取病史及系统体检后，经过综合分析，加工整理后书写。对阳性发现宜力求详尽，由鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。应用医学术记录，不得用医学诊断名词。患者提及以前所患疾病未得确诊者，其病名应附加引号，对与本病有关的疾病应注明病症及治疗经过。所述各类事实，尽可能明确其发生日期年龄及地点，急性病应详询发病时刻。,3、对他院转入或再次入院的患者，均按新入院患者处理。由他科转入者写转入记录。,4、入院病历及入院记录尽可能于次晨上级医师巡诊前完成，最迟不得超过24小时。对急诊、危重病人及时书写首次病程记录，并按时完成入院记录。,一般要求,5、除批准使用的表格式病历或表格式病程记录外，不得使用表格式病历或病程记录。科研用表格式病历不能替代入院病历或入院记录。,6、疾病诊断和手术名称按?国际疾病分类?ICD-9书写，译名以?英汉医学词汇?为准，尚无准确译名，可用拉丁文或原文。度量衡量使用国家统一的医学法定计量单位名称。,7、任何记录均应注明年、月、日，必要时记时刻。例如，1989年12月6日下午6时，可写成1989-12-6，18：00。医师书写各项病案记录告一段落时，须正楷签署本人姓名。实习医师所写各项病案记录，应由指导医师以红墨水笔修正及签名，修改病历应在48小时内完成。科主任应审阅各级医师病历，修改甚多者应及时誊清每页病历修改达5处或字数超过20个字。,一般要求,8、每张记录纸上均需填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页码。入院病历、入院记录、病程记录分别编排页码。,9、各项记录内容应具体准确、系统完整，文词要简明、通顺、易懂。各项记录应按规定时间完成。除另有规定者外，一律用蓝黑墨水笔书写。,10、各项病案书写统一使用规定的专用记录纸张。,11、凡未列出内容，按?医疗护理技术操作常规?第四版执行,标准性要求,依据中国人民解放军第四版?常规?和“军字1号工程医生工作站模块的设计特点，特制定我院电子病历书写标准。,医院病案质量管理方案,病案系所有医疗护理文件的总称，是伤病员病情演变和医务人员医疗活动的真实记录，也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病案具有较高的法律效应，是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一，也是医保、商业保险、新农合报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休证明的依据。,医院病案质量管理方案,强化病案质量管理委员会职能,负责研究和探索医院病案管理工作，定期组织检查、分析病案现状，及时发现病案质量或管理工作问题，提出改进和处理意见，报院首长批准后组织实施。,医院病案质量管理方案,病案质量实行三级监控制度,1、自查：经治医师认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、标准、完整、简洁地反映诊疗全过程。,2、科查：上级医师必须对下级医师的病案进行审修、指导，并逐级签名。主治医师、副主任医师利用查房、教学及对病案首页签名时，应逐级检查病案书写质量。各科室应每月召开病案质量分析会，重点对危重症、疑难病、重大手术、疗效差、住院时间长的病例进行分析讨论，并及时召开死亡病例讨论会。,3、院查：医务处定期不定期组织对在院病例进行抽机抽查和点评。医院质控小组定期对归档病案进行抽查和评分。病案质量管理委员会负责终末质控。每年医务处会同质控室、病案质量管理委员会，组织举办1-2次病案评展。,病案书写坚持从严要求,1、病案书写参照下发的标准格式执行，各医技科室报告单按制式报告单格式书写。,2、各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位伤病员，书写好每份病历。,病案质量评定实行单项否决制,凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级,1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项含三项以上。,2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗方案或诊疗方案有原那么性错误。,3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。,4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。,5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论急诊手术除外。,凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级,6、无三级检诊或超过规定时间一周；疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。,7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或死亡病例讨论。,8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合标准要求的涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。,凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历,1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。,2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。,3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。,4、重要操作失误者。,凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历,5、按标准要求应有知情同意书而缺如。,6、重要病案内容缺如：缺入院记录、住院病历、首次病程记录、现病史、体格检查、手术记录单、麻醉记录单、护理文件等之一者。,7、病历丧失、篡改病历或在病历中仿他人或替他人签名。,强化病案书写的培训与指导,1、凡新来院的住院医师含聘用医师、进修医师、实习医师含研究生，均须进行病案书写标准的岗前培训，经考核合格后才予上岗。,2、住院医师1年以下和进修医师前半年每月必须书写大病历1份，由科室逐月登记，注明患者姓名、住院号和书写医师姓名。,3、实习医师可在带教医师指导下书写一般病程记录，不得书写入院记录、首次病程记录、主任查房记录、手术相关记录、临床病例讨论记录、抢救和死亡记录等重要内容，不得与患方签署任何知情同意书。,4、实习医师在临床科实习期间，每月至少写大病历4份；书写的大病历不作为存档的正式病案资料。,严格奖惩制度,加强医疗质量监控管理,综合目标管理方案,对辅助检查诊断较疑难、结果不确定或与病情不符者，医技科值班人员应及时报告科室领导，必要时组织科内讨论，并将分析结果及时反响临床科。,确保麻醉质量和平安。,医疗文书管理有关规定,医院三级检诊制度,住院医师检诊制度,1、对新入院伤病员，应在2小时内进行检查，检诊后给予必要的处置，并书写“首次病程记录。疑难、急危重症病员，应立即检诊，并报告上级医师。上级医师检诊病人下达的检查治疗意见应认真落实，记入病案。,2、经治医师应详细采集病史、认真进行体格检查和必要的影像、实验检查三大常规应在24小时内完成，作出初步诊断，下达医嘱。,3、重要脏器穿刺或活检、手术探查、窥镜检查和X线摄影、造影等特殊检查，应严格掌握指征，经主治医师或科主任同意，做好充分准备后，按技术操作常规进行。,4、检查住院医师24小时负责制度。经治医师每天上午查房一次，观察病情变化，做好诊治工作；下午和手术日重点巡视，了解伤病员的处置、思想、生活动态情况；晚上对重症病员进行重点了解和处置，并向值班医师交待清楚。上级医师查房时，经治医师要做好准备，准确报告病情变化、处置及存在的问题等。,主治医师检诊制度,主治医师应当对本组病区伤病员每天重点查房、每周普遍查房各一次，检查诊疗护理和病历书写质量，重点解决疑难重症病例的诊治和进行临床教学。掌握本组病区伤病员的病情变化，对新入院病人及时检诊，直接指导、参与处理重危、急症和疑难伤病员，并报告科主任和上级医师。,科正副主任、正副主任医师检诊制度,科正副主任、正副主任医师每周对本科伤病员查房一次，检查医疗护理和病历质量，有方案地组织临床教学，解决疑难问题。各级医师、护士长及有关人员应随同查房。重点检查新入院伤病员，随时巡视重危、疑难和大手术前后的伤病员，把好检查、诊断、治疗关。对危重、疑难病例在本科范围内应及时组织讨论，修订和完善诊疗方案；因病情需要，本科条件又不能完全满足，应报请医务处申请科间、院内或院外会诊。,住院病历书写范例及说明,入院记录,一般工程包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职别、籍贯、工作单位、住址、入院日期、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者及可靠程度等14项。,入院记录,主诉 病症、部位、时间三要素；以主要病症为主线进行描述，不宜用诊断或检验结果代替病症；主诉多于一项时，应按发生时间先后次序；一般不超过20字。,现病史,既往史,首次病程记录,患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括：病例特点、诊断依据及鉴别诊断、初步诊断、诊疗方案等。,日常病程记录,日常病程记录由经治医师书写，实习或者试用期医务人员书写的病程记录需带教的上级医师及时给予审查、修正并签名。,病危、病重患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟；病情较重患者至少2天记录1次病程记录；病情稳定的患者至少3天1次病程记录；病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次病程记录。病情转危或出现变化应随时记录。,术前小结,1、术前小结接病程记录，由经治医师书写，并在手术前1-2天完成。,2、术前小结必须有手术者审修、签字。,3、术前小结内容：病情摘要、术前诊断、手术指征、手术名称和麻醉方式、术前准备、本卷须知、已进行术前讨论记录，可不书写术前小结。,术前讨论记录,1、大手术、本院首次开展的手术、疑难重症、可能致残或死亡的手术、术前未定式的手术等，均应进行术前讨论。有术前讨论记录，可不书写术前小结。,2、术前讨论在手术前1-2天组织紧急的重大手术应随时进行，由科正(副)主任或正(副)主任医师主持，经治医师、手术组医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，经治医师为记录员。,3、术前讨论记录接病程记录，并有手术者审修、签字。,4、术前讨论内容：着重讨论术前诊断及诊断依据，手术适应证，确定手术及麻醉方案，分析可能出现的意外及防范措施，提出术中本卷须知，分工与科间配合，术后病情观察及护理要求等。,5、术前讨论程序：首先由经治医师汇报病情摘要，上级医师补充；参加人员就讨论要点提出意见；最后由主持人汇总意见，形成总结按术前小结的要素进行归纳。,手术记录,手术者应当在术后24小时内完成手术记录另页书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者审修、签字。手术记录的内容：,1、一般工程：1手术时间：2术前诊断：3手术名称：应标准全称，不可模糊笼统或杜撰，不可缩写或使用4手术人员：5签名与记录时间：,2、术中所见：,3、操作过程：内容应详细具体，层次清楚，条理清楚。,4、病人术中情况，生命体征，麻醉效果，手术是否顺利；出血量估计、输血量、输液量和术中用药情况；术毕时的病人情况，何时苏醒安返病房；如使用镇痛泵应记录。,5、术中所取标本的名称、大体情况，各种体液的性状及数量，并说明是否已送何种检查。,6、术中所使用植入材料的名称、型号、产地、期限等标签贴在麻醉记录页后，以便备查。,术后病程记录,术后首次病程记录：指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。,术后病程记录：应在手术记录单后另页书写，至少连记3天不包括手术当天，以后再根据病情变化情况增减次数，对病情危重、不稳多变如心肺复苏尚未脱险的患者或可能发生不测者，随时记录。,阶段小结,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗方案、医师签名等。,上级医师查房记录,上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录。,会诊记录,患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。,全院会诊记录,指疑难病例、急危重症、重大或本院首次开展的手术病例、特殊身份病