膝关节前交叉韧带损伤诊断与治疗-ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,前交叉韧带损伤诊治,前交叉韧带损伤诊治,ACL,损伤,重要的静力稳定结构,损伤致膝关节不稳,继发半月板损伤、骨关节炎形成,合并其他结构损伤早期重建（,2,周）,单纯损伤可晚期重建（,6,周）,ACL损伤重要的静力稳定结构,ACL,损伤机制,共同因素,接触性损伤,:,外翻外旋应力,过伸,胫骨后方直接暴力,非接触性损伤,:,骤停,纵向暴力,剪切,或旋转暴力,ACL 损伤机制共同因素,ACL,解剖,ACL 2,个,纤维主束,:,前内束,(AM),后外束,(PL),ACL解剖 ACL 2个纤维主束:前内束(AM)后外束,ACL,解剖,FIGURE.,(A)Tibial insertion sites of AM and PL bundles.(Lat men,lateral meniscus.)(B)Femoral insertion sites of AM and PL bundles.(C)Normal ACL shows 2 distinct bundles:AM and PL.(D)Crossing pattern of AM and PL bundles,with knee in 110 of flexion.This has been described by some authors as a“twisting”pattern.,ACL解剖FIGURE.(A)Tibial inser,ACL,解剖要点,Antero-Medial Bundle,(Blue),胫骨止点,:,前,&,内,股骨止点,:,上,&,后,直径粗,长度长,(3cm),伸直位保持膝关节稳定,屈曲位保持前,/,后向稳定,Postero-Lateral Bundle,(Red),胫骨止点,:,外,/,后,(,与,AM,参照,),股骨止点,:,下,(,与,AM,参照,),较,AM,短,非伸直位有助于膝关节稳定,屈曲时控制旋转稳定,ACL解剖要点Antero-Medial BundleP,前抽屉试验,胫骨前移,5mm,阳性,ACL(,前内束,),损伤,后外侧关节囊损伤,后内侧关节囊损伤,MCL(,深束,),损伤,弓状复合体损伤,假阴性,单纯,ACL,损伤,膝关节肿胀或腘绳肌腱痉挛,半月板卡压,假阳性,后交叉韧带损伤致胫骨向后塌陷,前抽屉试验胫骨前移5mm阳性,Lachmans,试验,ACL,急性损伤最佳检查方法,胫骨前移,5mm,阳性,软性终止点 完全断裂,硬性终止点 部分损伤,胫骨内旋或股骨固定不牢靠时可出现假阴性,Lachmans 试验ACL急性损伤最佳检查方法,轴移试验,胫骨外旋位时膝关节从屈曲,30,至,40,度过程中出现胫骨相对股骨的半脱位为阳性,检查,ACL,和后外侧旋转不稳定,后外侧关节囊,弓状复合体,轴移试验胫骨外旋位时膝关节从屈曲30至40度过程中出现胫骨相,KT 1000/2000,检查,应用,ACL,损伤诊断,ACL,重建后评价,检查膝关节稳定性,优点,可量化,避免麻醉,无创,高精度，可重复,KT 1000/2000 检查应用,ACL,损伤,MRI,表现,ACL损伤MRI表现,ACL,损伤镜下所见,ACL损伤镜下所见,治疗,保守治疗,不完全断裂，老年患者关节退变严重,改变生活方式，功能锻炼,关节镜下韧带重建,单束重建,双束重建,部分重建,治疗保守治疗,移植物的选择,腘绳肌腱移植物（,ST/G,）,（,Aglietti P,【,1,】,认为对伸膝装置基本无干扰，避免膝前区疼痛，减少髌骨骨折及髌韧带挛缩的风险）,骨,-,髌腱,-,骨移植物（,B-PT-B,）,髂胫束移植物,人工韧带移植物（,LARS,）,同种异体移植物,【,1,】,Alietti P,，,Buzzi K,，,Zacchorotti G,，,et al.Patellar tendon versus ligament reconstructionJ.,Am J Sports Med,，,1999,，,22:211-217.,移植物的选择【1】Alietti P，Buzzi K，Zac,固定方式的问题,固定材料种类繁多,（干涉螺钉,(,金属型、可吸收型,),、,U,形钉、,Depuy,空心股骨横向螺栓、,Mitek,锚钉、,RCI,软螺纹钦制干涉螺钉、,Arthrex,金属软组织螺钉、,Bone Mulch screw,、,Cross Pin,横穿螺栓、带爪垫圈和软组织垫圈，,Endobutton,钮扣钢板、连环,Endobutton,、拴桩固定）,国内外多采用悬吊式固定（,Endobutton,）,（不能避免吊带固有的橡皮筋效应）,混合式固定？,界面固定（界面螺钉）,+,悬吊式固定（,Endobutton,）,固定方式的问题,手术方法,-,腘绳肌腱切取,膝关节屈曲,90,度，于胫骨结节内侧作斜切口,3CM,长，分离半腱肌和股薄肌腱，在鹅足止点处切断，套入取腱器，沿肌腱的纵轴平行推进，取下长度约,20,30CM,长的肌腱，刮除腱端的肌肉组织，,双侧半腱肌腱对折成四股重建前内侧束，双侧股薄肌腱对折成四股重建后外侧束,。,gracilis,semitendinosus,G,ST,手术方法-腘绳肌腱切取膝关节屈曲90度，于胫骨结节内侧作斜,骨隧道钻取,定位：,右膝,11,点，左膝,1,点。中心点距后缘皮质,6,7mm,。防止皮质破裂。,定位,：,A,外侧半月板前角，,B,髁间隆突的内侧，,C,，,PCL,前,7mm,D,ACL,残端。,骨隧道钻取定位：右膝11点，左膝1点。中心点距后缘皮质67,韧带植入,韧带植入,为什么要双束,ACL,重建,?,传统的,ACL,重建,(,单束,),只重建前内束,只建立了一个前内束的股骨隧道,后外束的胫骨隧道,没有恢复正常膝关节的运动，特别是旋转稳定,Georgoulis,et al.2003,Tashman,et al.2004,14-30%,病人有轴移,Grana et al.1992,Karlson et al.1994,Lerat et al.1998,近来,ACL,重建仍没有办法减低,AO,的发生危险,(,相反可能会增高,),为什么要双束ACL重建?,ACL,双束重建的目标,达到,Single-Bundle,的前,/,后向稳定,改善,Single-Bundle,不能控制的旋转稳定,尽可能地恢复膝关节的正常形态学与运动功能,ACL 双束重建的目标,胫骨骨隧道的建立,胫骨骨隧道的建立,股骨骨隧道的建立,股骨骨隧道的建立,操作要点,AM,隧道,10:00 10:30(R),屈膝为,120,屈膝,90,调整瞄准器角度为,55,。,60-90,固定,AM,束,0-30,固定,PL,束,AM&PL,隧道之间,2MM,的骨桥,隧道夹角,15.,操作要点AM 隧道 屈膝90,调整瞄准器角度为55。6,ACL,双束重建术中,左图为关节镜下双隧道定位；右图显示重建后双束解剖关系；下图显示胫骨端混合式固定。,AM,PL,ACL双束重建术中左图为关节镜下双隧道定位；右图显示重建后双,ACL,双束重建术后,A,：术后,X,片表现；,B,：术后冠状位,CT,示骨隧道位置；,C,：术后矢状位,MRI,示重建韧带位置良好；,D,：术后冠状位,MRI,显示骨隧道位置及固定物位置。,ACL双束重建术后A：术后X片表现；B：术后冠状位CT示骨隧,移植物股数的问题,早期,Hamada,等及,Adachi,等利用四股腘绳肌腱进行双束重建前交叉韧带，（与单束重建无明显优势）。,Muneta T,Sekiya I,Yagishita K,et al.Arthroscopy,1999,15(6):618-624.,Yasuda,等采用,4,股腘绳肌腱重建前内侧束，采用,2,股腘绳肌腱重建重建后外侧束（效果明显提高）。,Yasuda K,Kondo E,Ichiyama H,et al.Arthroscopy,2004,20:1015-1025.,赵金忠等采用,8,股腘绳肌腱重建前交叉韧带，效果良好。,赵金忠，何耀华，王建华，等,.,中华骨科杂志，,2006,，,26,：,381385.,移植物股数的问题,骨隧道的选择,目前文献报道的双束重建方式有,单胫骨单股骨隧道重建、单胫骨双股骨隧道重建,和,双胫骨双股骨隧道重建,。,Petersen W,等研究后指出，双胫骨隧道重建后的生物力学效果更好，特别是在伸直时。,Petersen W,Tretow H,Weimann A,et al.,Am J Sports Med,2007,35(2):228-234.,Jordan SS,等行实验室研究后，建议双束重建时，前内侧束和后外侧束骨道取在解剖位置，在屈膝角度较小时固定移植物。以防止术后膝关节活动范围缺失。,Jordan SS,，,DeFrate LE,，,Mha KW,，,et a1,Am J Sports Med,，,2007,，,35(4),：,547-554,骨隧道的选择,ACL,部分重建术,残端处理,1987,年,Shutte,等报道前交叉韧带受到广泛的神经支配，韧带表面神经元的分布占到韧带表面积的,1%,【,1,】。,Denti,等通过研究发现关节镜下取出的前交叉韧带残端中存在有大量的本体感受器【,2,】。,保守治疗,限制运动,肌力训练,手术治疗,关节不稳定,年轻患者,【,1,】,Schutte MJ,Dabezies EI,Zimny ML,Happel LT(1987)Neural anatomy of the human anterior cruciate ligament.J Bone Joint Surg Am 69:243247,【,2,】,Denti M,Monteleone M,Berardi A,Panni AS(1994)Anterior cruciate ligament mechanoreceptors.Clin Orthop 308:2932,ACL部分重建术【1】Schutte MJ,Dabezie,ACL,部分损伤,MRI,表现,ACL部分损伤MRI表现,ACL,部分重建术中所见,图,A,示 前交叉韧带部分损伤；图,B,示 使用悬吊钢板固定自体肌腱；,图,C,示 交叉韧带部分重建术后。,后外侧束部分重建,图,A,示：前交叉韧带后外侧束部分损伤,图,B,示：后外侧束重建术后关节镜下所见,ACL部分重建术中所见图A示 前交叉韧带部分损伤；图B示 使,康复计划,术后,2,周：被动屈曲至,90-100,，单拐行走,术后,4,周：被动屈曲达,110-120,，脱拐行走,术后,10,周,3,个月：主动屈伸膝角度基本与健侧相同，可进行各项功能测试,术后,4,个月,6,个月,：全面恢复日常生活各项活动。,术后,7,个月,1,年,：全面恢复运动或剧烈活动。,康复计划术后2周：被动屈曲至90-100，单拐行走,谢 谢！,谢 谢！,