尿崩症诊治进展课件

2005,年中层干部述职考核汇报,中山二院内科内分泌专科,#,定义,尿崩症（,DI,）是由于下丘脑,-,神经垂体病变引起精氨酸加压素（,AVP,）又称抗利尿激素（,ADH,）不同程度的缺乏，或由于多种病变引起肾脏对,AVP,敏感性缺陷，导致肾小管重吸收水的功能障碍的一组临床综合征。前者为中枢性尿崩症（,CDI,），后者为肾性尿崩症（,NDI,）。尿崩症常见于青壮年，男女之比为,2,：,1,，遗传性,NDI,多见于儿童。,定义 尿崩症（DI）是由于下丘脑-神经垂体病,1,分类,下丘脑,-,神经垂体分泌,AVP,不足,:,中枢性,肾脏对,AVP,反应缺陷,:,肾性,临床综合征,主要表现,:,多尿、烦渴、多饮、低比重,尿、低渗透压尿,分类下丘脑-神经垂体分泌AVP不足:中枢性,2,AVP,的结构和合成,精氨酸血管加压素,9,肽,分子量,1084,AVP-NPII:,信号肽、,AVP,序列、神经垂体素转,运蛋白,II,序列、残基多肽,(39a),AVP的结构和合成,3,AVP,的结构和合成,下丘脑视上核,室旁核,AVP-NPII,分泌颗粒,纤维束通路,垂体后叶贮存,血浆容量,血渗透压感受器,释放入血,AVP的结构和合成下丘脑视上核,室旁核,4,AVP,受体,G,蛋白偶联受体,加压素,/,催产素受体家族成员,V1aR,:,血管和肝脏,参与调节器节血管活性和肝糖原代谢,V1bR,:,垂体,ACTH,细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层,V2R,:,肾小管,调节体内水代谢,基因突变,致肾性尿崩症,AVP受体G蛋白偶联受体,加压素/催产素受体家族成员,5,AVP,的作用,调节体内水代谢,，,维持水平衡,促进平滑肌收缩,：,周围及内脏小动脉,失血和失水时,催产、排乳作用,（微弱）,直接促进,ACTH,释放,其它：,增加记忆功能、促进肝糖原分解,AVP的作用调节体内水代谢，维持水平衡,6,AVP,的作用,调节体内水代谢,维持水平衡,AVP,远曲小管和集合管,AVPR,结合,激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化,水孔蛋白,2,表达,水份重吸收,AVP的作用调节体内水代谢,维持水平衡,7,AVP,分泌的调节,血浆渗透压感受器（,主要,）,血钠浓度？,血浆渗透压,295mOsm,AVP,分泌达最大值,容量感受器（,血容量剧烈变化时,）,化学感受器（颈动脉体）,Po2,Pco2,促进,AVP,释放,AVP 分泌的调节血浆渗透压感受器（主要）,8,中枢性尿崩症的病因和发病机理,血浆渗透压感受器敏感性受损,下丘脑视上核、室旁核合成,AVP-NP,或异常,轴突通路或垂体后叶受损,原发性,：占,1/2,1/3,：神经元数目减少，,AVP,合成酶缺陷,抗分泌,AVP,细胞抗体,继发性,：外伤,(10%),、鞍区肿瘤、感染、浸润性,疾病、自身免疫性疾病,遗传性,：可能为渗透压感受器缺陷,20,号染色体上编码,AVP-NP,基因突变,Wolfram,综合征,垂体手术后,:,半数出现尿崩,多一过性,3-7,天恢复,中枢性尿崩症的病因和发病机理血浆渗透压感受器敏感性受损原发性,9,肾性尿崩症的病因和发病机理,肾脏对,AVP,反应的各环节损害,AVP,受体缺陷,(,基因突变,),酶或细胞膜钠泵的抑制,腺苷环化酶活性降低,靶细胞数目减少,钙在肾沉积,遗传性,：,X,连锁隐性遗传,:,编码肾,AVP,受体基因突变,(90%),常染色体隐性遗传,:,编码水孔蛋白,2,基因突变,(10%),继发性,：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，药物，电解质,紊乱,肾性尿崩症的病因和发病机理肾脏对AVP反应的各环节损害遗传性,10,妊娠期尿崩症,妊娠中期开始,分娩后终止,可能原因,肾小管对,AVP,敏感性下降,肾脏产生,PG,增加,拮抗,AVP,胎盘产生,AVP,酶,AVP,代谢廓清增加,未妊娠前已有轻的中枢性尿崩症,妊娠期尿崩症妊娠中期开始,分娩后终止,11,临床表现,多尿,：,2.5,20L/24h,烦渴，多饮,：,饮水量,5,20L/24h,部份病人失水征,，,高钠血症,部份病人水中毒,原发病的临床表现,20y,前发病多伴生长发育迟缓,不同程度垂体前叶功能,临床表现多尿：2.520L/24h,12,辅助检查,尿比重：,多,1.005,，部份达,1.010,血渗透压正常或增高,尿渗透压降低,:,300mOsm/kgH2O,高渗盐水试验,:,3%,盐水,0.1ml/kg/min,滴注,辅助检查尿比重：多1.005，部份达1.010,13,辅助检查,禁水加压素试验,原理,:,正常人,:,禁水,血容量,AVP,分泌,尿,量减少,尿渗透压,血渗透压无改变,中枢性尿崩,:,禁水,血容量,AVP,分泌不,足,尿量不明显减少,尿渗透压不,血渗透压可升高,对加压素有反应,辅助检查禁水加压素试验,14,辅助检查,禁水加压素试验,肾性尿崩症,:,禁水,血容量,对,AVP,反应不,足,尿量不明显减少,尿渗透压不,血渗透压可升高,对加压素无反应,辅助检查禁水加压素试验,15,辅助检查,禁水加压素试验,方法,:,先测,3,天尿量以估计禁水时间,禁水前测,:,体重,血压,尿比重,血尿渗透压,每,1,2h,检测体重,血压,尿比重,尿渗透压,1,次,最长维持,18h,至,:,血压明显,或体重,3%,或有明显,精神症状,或至“平台期”,检测所有指标后,加压素,5U,皮下注射,1h,后,再测所有指标,辅助检查禁水加压素试验,16,辅助检查,禁水加压素试验,注意事项,:,与病人充分沟通,取得病人配合,试验过程密切观察病人,不禁食,检测尿比重时,注意进行室温校正,明显高血压或有心脏病慎用加压素,怀孕或未排嗜铬瘤者禁用,辅助检查禁水加压素试验,17,辅助检查,禁水加压素试验,结果分析,:,正常人,:,禁水后尿量渐少,尿渗透压渐高,血渗,透压不变,可耐受,18h,注射加压素后,尿渗透压不变,长期精神性烦渴患者可呈现不正常反应,完全性中枢性尿崩症,:,血渗透压,300mOsm/kgH2o,尿渗透压血渗透压,注射加压素后尿渗透压,50%,辅助检查禁水加压素试验,18,辅助检查,禁水加压素试验,结果分析,:,部份性中枢性尿崩症,:,血渗透压,300mOsm/kgH2o,尿渗透压,/,血渗透压,1,1.5,注射加压素后尿渗透压,9,50%,肾性尿崩症,:,禁水,反应与中枢性相同,注射加压素后尿渗透压,9%,辅助检查禁水加压素试验,19,辅助检查,DDAVP,治疗试验,2,4ug,皮下注射,12h,一次,共,2d,无烦渴和多尿,且无水中毒,9:1,可能为中枢性,无多尿仍烦渴,且水中毒,20:1,可能精神性烦渴,无反应,肾性尿崩症,辅助检查DDAVP治疗试验无烦渴和多尿,且无水中毒9:1,20,辅助检查,血,AVP,检测,影像学检查,蝶鞍,X,光检查,垂体,CT,或,MRI(,诊断价值更高,),垂体,后叶高信号消失,:,中枢性尿崩特征改变,其它检查,:,电解质、肾功能、激素,眼底检查,辅助检查血AVP检测,21,鉴别诊断,高渗性多尿,:,糖尿病、尿素增高,(,高蛋白、高能营养时,),、,肾上腺皮质功能减退,低渗性多尿,:,肾功能不全、高钙血症、失钾性肾病、,肾性尿崩症、精神性烦渴,鉴别诊断高渗性多尿:,22,诊断思路,多尿,尿比重,高渗性多尿,低渗性多尿,糖尿病等 测尿量、禁水加压素试验,正常、中枢性、肾性,影像学检查,(,病因鉴别,),诊断思路 多尿,23,治疗,中枢性尿崩症,病因治疗,替代治疗,垂体后叶素水剂,:,皮下，,5-10U/,次，,bid,或,tid,，适用于,暂时性,长效尿崩停,(,鞣酸加压素油剂,):5U/ml,从每次,0.1ml,起，深部肌注，约维持,1,周,过量、感染,治疗中枢性尿崩症,24,治疗,1-,脱氨,-8-,右旋精氨酸血管加压素,(DDAVP),人工合成加压素类似物,N,端半胱氨酸脱氨基,抗氨基肽酶分解,半衰期,3,倍,第,8,位,右旋精氨酸,代替,左旋精氨酸,加压作用,抗利尿作用,，几乎无加压作用,治疗1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素(DDAVP),25,治疗,目前治疗中枢性尿崩症,首选,口服剂型,(,弥凝,),:0.1,0.4mg/d,鼻喷雾剂,:10,20Ug/bid,肌注或静注,:1,4Ug/bid,注意,:,监测出入量,每天有约,2h,稀释尿,治疗目前治疗中枢性尿崩症首选,26,治疗,口服药物,:,用于部份性中枢性尿崩症,氢氯噻嗪,:,利钠,利水，血容量,刺激,AVP,分泌，,肾小球滤过率减少,25,50mg,，,bid,限制钠盐摄入、补钾、忌咖啡和可可类,氯磺丙脲,:,增加远曲小管,cAMP,形成，促,AVP,释放,对肾性尿崩症无效,0.125,0.25g,、,qd,bid,低血糖、白细胞减少、肝损害、水中毒,治疗口服药物:用于部份性中枢性尿崩症,27,治疗,安妥明,:,刺激,AVP,释放，或延缓降解,0.5,0.75,，,tid,肝损害、肌炎、胃肠反应,卡马西平,:,刺激,AVP,释放,0.1mg,，,tid,头痛、胃肠道反应、肝损害、,白细胞减少,治疗 安妥明:刺激AVP释放，或延缓降解,28,治疗,肾性尿崩症,去除原因,:,停药，纠正电解质紊乱,药物,:,噻嗪类,消炎痛,:,减少肾血流量和近端小管对水和,电解质的重吸收，抑制,PG,合成酶,25,50mg,，,tid,阿米托利,:,肾浓缩功能增强，减少尿量,10,20mg/d,，分次服,治疗肾性尿崩症,29,治疗,肾性尿崩症,吲哒帕胺,:,类似,HCT,2.5,5mg,，,qd,bid,监测血钾,锂盐所致肾性尿崩症,:,阿米托利,+HCT,消炎痛,+DDAVP,治疗肾性尿崩症,30,治疗,精神性烦渴,:,睡前少量,DDAVP,妊娠期尿崩,:,DDAVP,基因疗法,动物实验证明对中枢性尿崩症有效,行为疗法,对下丘脑受损后尿崩症并渴感受损病人,治疗精神性烦渴:睡前少量DDAVP,31,部份中枢性病人,:,MRI,有异常,:,垂体柄增粗、小结节等,但临床尚不能明确病因,儿童特发性中枢性尿崩症,定期随访,部份中枢性病人:,32,中医诊治,尿崩症的病因有内因和外因两方面。内因为禀赋阴虚或阳虚体质，外因有情志失调、饮食偏嗜、劳欲过度、外伤及手术创伤等。总之，不外肺、胃、肾等脏腑损伤，水津输布失常，从而致病。素体阴虚，情志失调，饮食偏嗜辛辣香燥之品，致火热内扰，心肝胃火熏蒸，而使肺燥津伤。肺阴亏耗，水津不能敷布测烦渴多饮以自救。肺燥金枯，金水不能相生，有开无合，关门不固则饮一按一。或因中焦虚寒，运化失常，致津液气化不利，水津不能上承，降而不升，则口于多饮、多尿。此外，尚有劳欲过度伤及肾阴者，或外伤、手术创伤致使元神受损，肾气受戕，津液不能气化、固摄，直趋膀胱而多尿，进而口渴喜饮。病程迁延不已，每使精气耗损，阴损及阳，而致气阴两虚及阴阳两虚之证。,中医诊治 尿崩症的病因有内因和外因两方面。,33,辨证论治,1.,津液亏虚证：益气生津。生脉散加生地、葛根、乌梅等。,2,肾阴虚证：滋补肾阴、固脬止尿。左归饮加芡实、龙骨、牡蛎。,3,肾阳虚证：温补肾阳、固脬止尿。菟丝子丸加减。,4,、肾气不固证：补肾固涩。桑螵蛸散加减。,辨证论治1.津液亏虚证：益气生津。生脉散加生地、葛根、乌梅等,34,5、气阴两虚型：治宜益气养阴，清热生津，从生脉散、竹叶石膏汤化裁。,6、肺胃阴虚型：治宜清肺养胃，止渴生津，用白虎加人参汤加味。,7、阴阳俱虚型：对偏肾阴虚者用六味地黄汤加减，肾阳虚者用金匮肾气丸加减。,5、气阴两虚型：治宜益气养阴，清热生津，从生脉散、竹叶石膏,35,问题,1.,尿崩症的定义及分类。,2.,尿崩症的主要临床表现。,3.,尿崩症的西医诊断标准。,4.,尿崩症的西医治疗方法。,5.,尿崩症的中医辨证论治。,问题1.尿崩症的定义及分类。,36,谢谢,!,谢谢!,37,